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1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理.ppt
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1、2014危重症专科护士学习班南京市第一医院基地D组一例主动脉夹层术后患者一例主动脉夹层术后患者 并发肺不张的护理并发肺不张的护理南京市第一医院内容提要内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识南京市第一医院主动脉夹层(主动脉夹层(ADAD)由于主动脉内膜破损,受到强而有力的血流冲击,由于主动脉内膜破损,受到强而有力的血流冲击,主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,使内膜逐步剥离、扩展,从而造成主动脉真中膜,使内膜逐步剥离、扩展,从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。假两腔分离的一种病理改变
2、。主动脉夹层也称主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤ADAD在男性中多见在男性中多见男性与女性发生率比为男性与女性发生率比为2 25:15:1发生率最高的年龄段是发生率最高的年龄段是50506060岁岁南京市第一医院DeBakeyDeBakey分型分型v型:夹层累及范围自升主动脉到降主动脉,甚至到腹主动脉。型:夹层累及范围自升主动脉到降主动脉,甚至到腹主动脉。v型:夹层仅累及升主动脉。型:夹层仅累及升主动脉。v型:夹层仅累及降主动脉型:夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为向下未累及腹主动脉者为aa型;向下累及腹主动脉者为型;向下累及腹主动脉者为bb型。型。南京市第一医院Stan
3、fordStanford分型分型 无论夹层源于哪无论夹层源于哪个部位,个部位,只要累及升主动只要累及升主动脉者称为脉者称为A A型,型,未累及升主动脉未累及升主动脉者称为者称为B B型型南京市第一医院病因病因遗传性疾病:遗传性疾病:马方综合征马方综合征(最为常见)、特纳(最为常见)、特纳(Turner)Turner)综合征、综合征、埃埃-当(当(Ehlers-Danlos)Ehlers-Danlos)综合征综合征高血压高血压:临床与动物实验发现,不是血压的高度而是血压波动的幅度,:临床与动物实验发现,不是血压的高度而是血压波动的幅度,与与ADAD分裂相关。高血压中的搏动成分,特别是室内变化率(
4、分裂相关。高血压中的搏动成分,特别是室内变化率(dp/dt dp/dt maxmax)的大小是引起)的大小是引起ADAD的主要因素的主要因素主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化吸烟吸烟特发性主动脉中层退行性变:多见于年纪较大的夹层主动脉壁中特发性主动脉中层退行性变:多见于年纪较大的夹层主动脉壁中先天性心血管畸形:先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄先天性心血管畸形:先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤:医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、损伤:医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABPIABP妊娠:在妊娠:在4040岁前发病的女性中,岁前发病的女性中,50%50%发生
5、于孕期,尤其是在怀孕发生于孕期,尤其是在怀孕6969个个月间。月间。吸毒吸毒主动脉壁的炎症反应和感染主动脉壁的炎症反应和感染南京市第一医院临床表现临床表现疼痛疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛升主动脉夹层升主动脉夹层升主动脉夹层升主动脉夹层颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛主动脉弓夹层主动脉弓夹层主动脉弓夹层主动脉弓夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛腹主动脉夹层腹主动脉夹层腹主动脉夹层腹主动脉夹层腰背部疼痛腰背部疼痛腰背部疼痛腰背部疼痛常见的首发症状刀割样或撕裂样疼
6、痛常伴有血管迷走性表现,大汗、恐惧、恶心、呕吐,同时可有晕厥。南京市第一医院临床表现临床表现多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后腹主动脉多破裂入腹膜后休克休克急性心包压塞急性心包压塞急性心包压塞急性心包压塞患者因剧痛而有患者因剧痛而有休克外貌休克外貌,四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面,四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促,但血压常不低或者增色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。不
7、少患者原有高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压高血压,起病后剧痛,起病后剧痛使血压更增高。使血压更增高。南京市第一医院临床表现临床表现v累及主动脉瓣引起累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全,是型,是型ADAD常见并发症;常见并发症;v冠状动脉开口受累,导致冠状动脉开口受累,导致急性心肌梗塞急性心肌梗塞,以右冠多见;,以右冠多见;v心包压塞心包压塞,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于也可由于ADAD短暂破裂或渗漏造成心包积血;短暂破裂或渗漏造成心包积血;v周围动脉阻塞征象周围动脉阻塞征象,动脉搏动消失或强弱不等,四肢血
8、压不对称。,动脉搏动消失或强弱不等,四肢血压不对称。v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统神经系统神经系统v夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时,夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时,可出现一系列神经系统症状。如:神志不清、定向力障碍、偏可出现一系列神经系统症状。如:神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。南京市第一医院临床表现临床表现v严重的严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾
9、血管性高血压、肾衰竭 v常见于常见于型型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 v夹层累及肾动脉时可出现夹层累及肾动脉时可出现腰痛腰痛或或肋脊角处疼痛肋脊角处疼痛,肾区可有,肾区可有包块。包块。泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统v破入胸腔引起破入胸腔引起胸腔积血胸腔积血,多见于左侧。,多见于左侧。v较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。南京市第一医院v常见于常见于型主动脉夹层型主动脉夹层v累及腹主动
10、脉及其大分支可有剧累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。v夹层压迫食管、纵隔或迷走神经夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难可出现吞咽困难v累及肝动脉开口累及肝动脉开口肝功能损害及肝功能损害及黄疸黄疸v肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏小肠缺血坏死死便血便血临床表现临床表现消化系统消化系统消化系统消化系统南京市第一医院影像学检查影像学检查X X线胸片线胸片超声心动图:无创、方便,可了解夹层破口超声心动图:无创、方便,可了解夹层破口CTCT:快速而准确,使用对比增强时可以看到内膜撕裂、:快速而准确,使用对比增强时可以看到内膜撕裂、
11、破口、近端冠状动脉破口、近端冠状动脉MRIMRI及主动脉造影及主动脉造影南京市第一医院治疗目标:治疗目标:v绝对卧床休息绝对卧床休息v收缩压控制在收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg),v心率心率60607070次次/min/min。v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离,使症状缓有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离,使症状缓解,疼痛减轻或消失。解,疼痛减轻或消失。治疗目的:阻止夹层血肿的进展治疗目的:阻止夹层血肿的进展治疗原则治疗原则镇静镇痛镇静镇痛降压降压控制心率控制心率制动制动南京市第一医院治疗治疗v内科保守治疗(药物治疗
12、)内科保守治疗(药物治疗)v介入治疗(带膜支架腔内隔绝术)介入治疗(带膜支架腔内隔绝术)v外科手术治疗(开胸人工血管置换术)外科手术治疗(开胸人工血管置换术)南京市第一医院内容提要内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识南京市第一医院患者资料患者资料一般资料一般资料 患者:陈患者:陈XXXX 性别:男性别:男 年龄:年龄:6969岁岁 住院号:住院号:11746191174619 入院时间:入院时间:2014-11-15 19:152014-11-15 19:15南京市第一医院病史资料病史资料突发胸背部疼突发胸背部疼痛痛9 9小时余小时余树上摔下
13、即出现树上摔下即出现胸背部疼痛剧烈,胸背部疼痛剧烈,持续不缓解,向持续不缓解,向上和向下放射痛,上和向下放射痛,呼吸困难,大汗呼吸困难,大汗淋漓,无意识丧淋漓,无意识丧失失20092009年在我院行年在我院行MVR+AVRMVR+AVR术术“高血压高血压”病史,病史,急诊测血压最高急诊测血压最高157/97mmhg157/97mmhg主诉主诉既往既往史史现病现病史史南京市第一医院入院诊断入院诊断结合超心和胸腹主动脉增强结合超心和胸腹主动脉增强CTA:CTA:急性急性A A型型主动脉夹层主动脉夹层高血压病高血压病3 3级(极高危)级(极高危)二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术后二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术
14、后南京市第一医院入室生命体征入室生命体征神志清楚,神志清楚,NRS评分评分0分分 呼吸:呼吸:19-2219-22次次/分分 SpO2:94-96%(SpO2:94-96%(双鼻塞吸氧)双鼻塞吸氧)心律:心律:窦性心律窦性心律脉搏:脉搏:63-6863-68次次/分分T36.6T36.6左上肢血压左上肢血压 138/92mHg右上肢血压右上肢血压 143/75mmHg,左下肢血压左下肢血压 133/76mmHg,右下肢血压右下肢血压 126/81mmHg.南京市第一医院入室时治疗入室时治疗 监测生命体征,应用监测生命体征,应用血管活性药降压、控血管活性药降压、控制心率制心率镇痛、镇静镇痛、镇静
15、健康教育健康教育完善术前检查:完善术前检查:超超心心,明确是否有手,明确是否有手术禁忌术禁忌南京市第一医院 11-191414:3030手术手术全窦替换(左右冠再植)全窦替换(左右冠再植)升主动脉升主动脉+右半弓替换右半弓替换三尖瓣成形三尖瓣成形23:45手术结束,全程手术结束,全程9时时15分分南京市第一医院 术后患者情况术后患者情况神经神经呼吸呼吸循环循环伤口及引流伤口及引流消化消化全麻未醒,全麻未醒,d2.5mm(-)d2.5mm(-)气管插管接呼气管插管接呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸,模式模式ASV,ASV,FiOFiO2 2100%100%PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O
16、O,Minvol100%,Minvol100%,VT365-558,VT365-558 ml,rinsp13-ml,rinsp13-15cmH15cmH2 2O O,SpOSpO2 293-95%,93-95%,cstat85-111,cstat85-111,听诊双肺呼吸听诊双肺呼吸音粗音粗,左肺略左肺略低,可闻及散低,可闻及散在痰鸣音在痰鸣音保留右心室及无关起搏保留右心室及无关起搏电极接临时起搏器,心电极接临时起搏器,心电监护示:起搏电监护示:起搏+窦律窦律 HR72-94HR72-94次次/分分 左桡左桡ABP97-123/50-ABP97-123/50-56mmHg56mmHg左股左股A
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