手术分级管理制度.doc
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4、论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。xxxx医院手术分级管理办法(试行)根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求,结合我院实际情况,
5、参照新疆医科大学第六附属医院(二甲)第一类医疗技术目录,特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法(试行)。一、手术分类手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术
6、医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2
7、年以上者。(2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下,可主持一级手术。(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师:可主持三级手术。(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
8、(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,医院将根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若选择不出,不可超范围开展此类手术。 四、手术审批程序1手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任,医疗组组长由主治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术
9、者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送,科主任必须审核通过后签字方可报送。常规手术:一级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术:科主任审批,由主治医
10、师职称以上医师报手术通知单。四级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部,按照新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特
11、殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法(补充)相关要求,由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组组长审批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术(1)一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写的各种
12、特殊手术审批单上签署同意意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。(2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。(1)该学科新开展或高难度的重大手术。(2)邀请院外、国内相关专家参加的手术。(3)预知预后不良或危险性很大的手术。(4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。(5)干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术。(6)可能导致毁容或致残的手术。以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意
13、后报医务科备案,手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 七、行政管理1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以“分级手术变更申请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务部及时
14、下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限,是规范医疗行
15、为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。附:1、各专业手术分级目录2、各专业医师手术分级名单 注:各专业医师手术分级名单,根据各科室专业技术水平及每年进行职称评审情况进行动态调整。 3、分级手术变更申请表附件一、临床各专业手术(一)神经系统手术颅骨和脑手术头皮肿物切除术颅骨骨瘤切除术帽状腱膜下血肿或脓肿切开引流术颅内硬膜外血肿引流术脑脓肿穿刺引流术开放性颅脑损伤清除术开放性颅脑损伤清除术(含静脉窦破裂手术)颅骨凹陷骨折复位术去颅骨骨瓣减压术颅骨修补术颅骨钻孔探查术(两孔以下)颅骨钻孔探查术(两孔以上)经颅眶肿瘤切除术经颅内镜活检术慢性硬膜下血肿钻孔术颅内
16、多发血肿清除术(外伤,同一部位)颅内多发血肿清除术(外伤,非同一部位)颅内血肿清除术(外伤)开颅内减压术颅内压监护传感器置放术侧脑室分流术脑室钻孔伴脑室引流术颅内蛛网膜囊肿分流术或切除术幕上浅部病变切除术大静脉窦旁脑膜瘤切除血管窦重建术幕上深部病变切除术第四脑室肿瘤切除术经颅内镜脑室肿瘤切除术桥小脑角肿瘤切除术脑皮质切除术小脑半球病变切除术鞍区占位病变切除术垂体瘤切除术颅底肿瘤切除术经颅内镜第三脑室底造瘘术经脑室镜胶样囊肿切除术脑囊虫摘除术经颅内镜脑内囊肿造口术经颅内镜脑内异物摘除术经颅内镜脑室脉络丛烧灼术终板造瘘术脑脊液漏修补术脑脊膜膨出修补术环枕畸形减压术颅缝骨化症整形术颅缝再造术(二)内
17、分泌系统手术一级手术:甲状舌管瘘切除术甲状腺穿刺活检术二级手术:甲状腺部分切除术甲状腺次全切除术喉返神经探查术胸腺切除术三级手术:甲状旁腺腺瘤切除术甲状旁腺大部切除术甲状旁腺癌根治术甲状腺全切术甲状腺癌根治术甲状腺癌扩大根治术甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术肾上腺切除术四级手术:经腹腔镜肾上腺切除术肾上腺嗜铬细胞瘤切除术恶性嗜铬细胞瘤根治术(三)呼吸系统手术一级手术:胸骨牵引术胸腔闭式引流术脓胸引流清除术纵隔气肿切开减压术胸膜活检术二级手术:经胸腔镜肺内异物摘除术肺楔形切除术经胸腔镜肺楔形切除术肺包虫病内囊摘除术开胸探查术经胸腔镜开胸探查术开胸止血术经胸腔镜开胸止血术肋骨骨髓病灶清除术肋
18、骨切除术肋软骨取骨术胸壁结核病灶清除术胸壁外伤扩创术肺大泡切除修补术经胸腔镜肺大泡切除修补术胸内异物清除术经胸腔镜脓胸引流清除术经胸腔镜胸膜活检术胸膜粘连烙断术经胸腔镜胸膜粘连烙断术纵隔感染清创引流术膈肌修补术膈肌折叠术膈神经麻痹术三级手术: 肺和支气管手术肺内异物摘除术肺癌根治术肺段切除术肺减容手术肺叶切除术袖状肺叶切除术全肺切除术胸膜肺全切除术肺修补术经胸腔镜肺修补术胸壁、胸膜、纵隔、横隔手术胸壁肿瘤切除术胸壁缺损修复术胸廓畸形矫正术小儿鸡胸矫正术经胸腔镜胸内异物清除术脓胸大网膜填充术胸膜剥脱术经胸腔镜胸膜剥脱术纵隔肿瘤切除术膈肌肿瘤切除术先天性膈疝修补术先天性膈疝修补术先天性食管裂孔疝修
19、补术食管裂孔疝修补术(四)消化系统手术1、食管手术二级手术:颈侧切开食道异物取出术食管破裂修补术贲门痉挛(失弛缓症)肌层切开术经胸腔镜贲门痉挛(失弛缓症)肌层切开术食管良性肿物切除术先天性食管囊肿切除术食管憩室切除术食管闭锁造瘘术食管胃短路捷径手术三级手术:食管瘘清创术食管狭窄切除吻合术食管癌根治术颈段食管癌切除术+结肠代食管食管癌根治术+结肠代食管术颈段食管切除术食管胃吻合口狭窄切开成形术食管横断吻合术游离空肠代食管术贲门癌切除术贲门癌扩大根治术2、胃手术二级手术:胃肠切开取异物胃出血切开缝扎止血术胃肠造瘘术胃扭转复位术胃肠穿孔修补术幽门成形术三级手术:经腹腔镜胃出血切开缝扎止血术近端胃大部
20、切除术远端胃大部切除术胃癌根治术胃癌姑息切除术经内镜胃造瘘术经腹腔镜胃肠穿孔修补术胃冠状静脉栓塞术胃迷走神经切断术经腹腔镜幽门成形术四级手术:经腹腔镜胃癌根治术胃癌扩大根治术全胃切除术3、肠手术(不含直肠)一级手术:阑尾切除术二级手术:肠扭转、肠套叠复位术肠切除术肠粘连松解术乙状结肠悬吊术经腹腔镜阑尾切除术三级手术: 十二指肠憩室切除术 十二指肠成形术 壶腹部肿瘤局部切除术经腹腔镜肠切除术经腹腔镜肠粘连松解术肠倒置术小肠移植术肠造瘘还纳术肠瘘切除术肠排列术(固定术)肠储存袋成形术经腹腔镜乙状结肠悬吊术结肠造瘘(Colostomy)术结肠癌根治术四级手术:全结肠切除全结肠吻合术先天性巨结肠切除术
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