病历书写制度.doc
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1、病 历 书 写 制 度 1、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填。医师应签全名。2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求:(1)要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师签字。(2)每次诊察,均应填写日期,急诊病历加填具体时间。(3)请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(4)被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填
2、写检查所见、诊断和处理意见,并签字。(5)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师开具住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(7)中医医师按中医病历书写要求书写。4、住院病历的书写要求:(1)新入院病员必须填写一份完整病历,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等,由医师书写签字。(2)书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成。急诊应即该检查填写。(3)病历中必须明确体现三级医生查房,并有较详尽的查房内容和记录及各级医
3、生的签字。(4)实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字,并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录(入院日志)。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。(5)再次入院者应写再次入院病历。(6)病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般 应每天记录一次,对危重或病情突变病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查,提出同意或修改意见并签字。(7)院内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签
4、字。(8)手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结,均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。(9)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。(10)凡决定转诊、转科或转院的病人,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(11)化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并应在化验单顶端用蓝(黑)色笔注册日期和检查项目名称(异常结果须用红笔)。其他检查报告单应分门别类,另纸粘贴。(12)出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效
5、果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度),由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过,还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。(13)凡有药物过敏史或皮试阳性者,应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。(14)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。(15)各科认真检查病历书写质量,评定病历质量等级,不断总结经验,提高病历书写质量。(16)中医住院病历书写要求:内容要全面,要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。其中专业理
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