![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
病历(案)管理与持续改进.doc
《病历(案)管理与持续改进.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历(案)管理与持续改进.doc(17页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、病历(案)管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求,设置病案科/室,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1.设置病案科/室。2.配置病案管理人员满足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科(室)。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】(时限为1个年度)1.查看医院提供设置病案科(室)文件;2. 病案科(室)工作人员一览表(学历、专业、技术职称、从事专业年限),非相关专业的人员小于50%。3.查看计算机硬件与
2、病案管理软件系统。4、病案科(室)主任具有相关专业的高级职称。谢量【B】符合“C”,并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】核对病案科(室)主任和在岗人员的资质,符合相关规定,并形成人才梯队。【A】符合“B”,并1.有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科(室)。2.非相关专业的人员20%。【现场核查】核对病案科(室)在岗工作人员中非相关专业的人员20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求,熟悉病案管
3、理的相关法律、法规和规章。【查阅资料】(时限为1个年度)1、医院制订的病案科(室)工作制度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科(室)各岗位工作职责。3、相关培训资料。谢量【B】符合“C”,并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查,对存在问题与缺陷有改进措施。【访谈调查】询问2名工作人员,了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度,知晓率100。【现场核查】1、核查病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查的情况。2、核查继续教育手册记录。【A】符合“B”,并1.病案管理人员均接受规范培训,并有记录。2.职能部门有监管,对改进措
4、施进行追踪与成效评价。【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中,抽取对科室检查中所发现的问题,追踪是否提出相应的整改措施,对整改成效的追踪评估记录。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引:(1)患者个人的基本信息。(2)项目包括:姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【查阅资料】(时限为1个年度)1、查看医院制订的病历书写基本规
5、范。2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。3、职能部门的检查记录(此项结合4.5.7.3考核)。谢量【B】符合“C”,并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。【访谈调查】询问2名医师,了解对病历书写要求的知晓度,知晓率100%。【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。【A】符合“B”,并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价,持续改进病历质量。【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中,追踪检查所发现的问题及所提出的整改
6、措施的落实情况。4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能。【查阅资料】(时限为1个年度)1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院(ICU)记录的规范要求与评价标准。2、职能部门的检查记录。谢量【B】符合“C”,并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房(ICU)病历各5份,按照湖南
7、省病历书写规范的要求,判定甲级病案率90%。【A】符合“B”,并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中,追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定,保证患者就诊时对所需病案的可及性。【查阅资料】(时限为1个年度)1、医院制订的住院病历质量监控管理规定,明确实行唯一识别病案资料的病案号。2、病案科(室)的相关服务
8、措施。谢量【B】符合“C”,并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查,对存在的问题与缺陷提出整改措施。【现场核查】1、利用医院管理信息系统病案管理模块,随机抽取50份连号病历,编号为一人一号,无空号、错号、重号现象。2、按姓名索引查找病历,并在15分钟内获得病案。【访谈调查】询问10名医师,了解对病案(科)室所提供服务的满意度,满意率100%。【A】符合“B”,并职能部门对整改措施落实情况进行监督,病案保存规范,调取方便,临床科室对病案室提供服务满意度高。【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中,追踪检查所
9、发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【C】1.病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。【查阅资料】(时限为1个年度)1、查看职能科室的检查记录与检查情况通报。2、病案科(室)每月对病案首页填写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取50份纸质病历,查看并统计首页三级医师签名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率,均为100%。张益群【B】符合“C”,并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、
10、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查,有整改措施。【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门检查记录中,抽取检查发现问题需要整改的病历(10份)核查是否按要求整改。【A】符合“B”,并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,监管与持续改进有成效。【跟踪核实】职能部门提供案例说明,各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视,采取了相应的整改措施,有持续
11、改进的效果。4.23.2.5病程记录及时、完整、准确,符合卫生部病历书写基本规范。【C】1.病程记录及时、完整、准确,符合病历书写基本规范。2.相关人员知晓岗位职责。【查阅资料】(时限为1个年度)查看病案科(室)对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料。张益群【B】符合“C”,并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断,体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提高病程记录质量。【现场核查】随机抽取10份在架住院病历(随机抽取,不限科室)核查病程记录是否符合国家、省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求,合格率95%
12、。【访谈调查】询问2名临床医师,了解其对病程记录规范的知晓地,知晓率100%。【A】符合“B”,并用数据表明,病历质量改进有成效。【跟踪核实】抽查2个病区,追踪临床科室质控员对医师病历书写平时检查、质控的情况,评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。4.23.2.6保持病案的可获得性。【C】1.保持病案的可获得性。(1)有方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向。(2)病案如果没有其他替代品,如:影像、缩影,病案则不能打包存放或远距离存放(委托存放)。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后,住院病历在7个工作日之
13、内回归病案科达90%。【查阅资料】 (时限为1个年度) 1.医院制订的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范。 2.病案科(室)对违反规定情形的通报。 3.职能部门的检查记录。张益群【B】符合“C”,并1.患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率。【现场核查】随机抽取已办毕出院手续3天5天的患者住院号50个,从病案室提取病历,可现场提交率90%。【A】符合“B”,并1.患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%,在7个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序,去向明确
14、,保持病案的可获得性。【现场核查】1.随机抽取已办毕出院手续2天4天的患者住院号50个,从病案室提取病历,可现场提交率100%;2.从病历借阅登记本,追踪办理借出手续病历的去向(10份) ,并 核实是否在借出人员处。4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度,有应急预案。【C】1.保护病案及信息安全性有措施,有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配置相应的消防器材,消防安全符合规范。【查阅资料】(时限为1个年度) 1.查看医院制订的保护病案及信息 安全相关制度。2.配置消防
15、器材的位置示意图。 3.医院制订的应急预案。 4.职能部门的检查记录。 张益群【B】符合“C”,并1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进。【现场核查】 1.核查病案库设施(含消防设施) 是否符合要求。 2.核查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施是否达到规定要求。 【访谈调查】询问1名工作人员,了解其对应急预案和处理流程的知晓度,知晓率100%。 【A】符合“B”,并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保障安全。【跟踪核实】从职能部门对病案库安全设施检查的记录中,追踪所提出 整改措施的落
16、实情况。 4.23.4.1有病历书写基本规范的实施文件,发至每一位医师。【C】1.有病历书写基本规范的实施文件,发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。【查阅资料】(时限为1个年度)1.查看医院制订的病历书写基本规范的实施文件。 2.相关培训资料。 【访谈调查】询问2名医师,了解其对病历书写基本规范相关内容的知晓度,知晓率100%。杨伟军【B】符合“C”,并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【现场核查】核查实施培训与训练考核资料,全院在岗医师参训率95%;培训考核合格率98%。 【A】
17、符合“B”,并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%,病历书写考核合格率95%。【现场核查】 1.核查实施培训与训练考核资料,全院在岗医师参训率95%;培训考核合格率98%。 2.核查取得医师执业证书2年内的医师,参训率100%。培训考核合格率100%。 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。【C】1.有病历质量控制与评价组织,由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容。5.院科两级及时通报
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 管理 持续 改进
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。