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神经内科教学查房.ppt
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1、2017.5.162017.5.162021/3/29 星期一1归纳病史特点归纳病史特点1.1.患者,男性,患者,男性,5656岁;岁;2.2.因因“口齿不清口齿不清伴右侧肢体发力伴右侧肢体发力1818小时小时”入院;入院;3.3.查体:神志清,精神软,查体:神志清,精神软,反应略迟钝反应略迟钝,瞳孔等大等圆,光反瞳孔等大等圆,光反可,眼球活动自如,可,眼球活动自如,口齿不清,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略右口齿不清,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略右偏,偏,双耳粗测听力下降,颈软,四肢肌力检查双耳粗测听力下降,颈软,四肢肌力检查右侧右侧5-5-级,级,左左侧侧5 5级,肌张力适中,双侧巴氏征阴性。级,肌张力适
2、中,双侧巴氏征阴性。NIHSSNIHSS评分评分3 3分,洼分,洼田饮水试验田饮水试验2 2级。级。4.4.否认高血压、糖尿病、吸烟等危险因素否认高血压、糖尿病、吸烟等危险因素5.5.辅检:辅检:2017.5.122017.5.12本院头颅本院头颅CTCT示左侧尾状核头部脑梗死。示左侧尾状核头部脑梗死。诊断及诊断依据诊断及诊断依据?(DiagnosisDiagnosis)定位:左侧基底节区定位:左侧基底节区依据:依据:1.1.口齿不清,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略右偏,口齿不清,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略右偏,四肢肌力检查右侧四肢肌力检查右侧5-5-级,左侧级,左侧5 5级级;2.2.头颅头颅CTCT示
3、左侧尾状核头部脑梗死示左侧尾状核头部脑梗死定性:脑梗死定性:脑梗死依据:中年男性,突发起病,表现为右侧肢体发力、依据:中年男性,突发起病,表现为右侧肢体发力、口齿不清,头颅口齿不清,头颅CTCT排除出血排除出血经头颅经头颅MRIMRI检查证实检查证实l脑梗死脑梗死(cerebral infarct)(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中又称缺血性脑卒中,是指各种是指各种原因所致脑部原因所致脑部血液供应障碍血液供应障碍,导致,导致脑组织缺血、缺氧脑组织缺血、缺氧性性坏死坏死,而出现相应,而出现相应神经功能缺损神经功能缺损的一类临床综合征的一类临床综合征 l脑梗死是卒中最常见类型,约
4、占脑梗死是卒中最常见类型,约占70%70%80%80%脑梗死脑梗死 概念概念大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 其他病因型其他病因型 不明原因型不明原因型 脑梗死脑梗死 TOASTTOAST分型分型 病因?病因?(PathogenyPathogeny)病因病因1.动脉粥样硬化:血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟;2.非动脉粥样硬化:夹层动脉瘤,烟雾病,纤维肌肉发育不良,感染性血管病炎,遗传性疾病;3.心源性脑卒中:心脏瓣膜病和心内膜病变,心律失常,先天性心脏病,心脏黏液瘤 4.血液系统疾病:抗磷脂综合征,血小板异常,高粘血症,镰状细胞贫血
5、,蛋白c和蛋白S缺乏症5.其他病因及致病因素:高同型半胱氨酸血症,偏头痛型卒中,妊娠,口服避孕药该患者病因不明,需要继续进行血管评估,完善心脏检查,以及抗心磷脂抗体、血管炎相关检查等急性脑梗死病灶由急性脑梗死病灶由中心坏死区中心坏死区及及周围脑缺血半暗带周围脑缺血半暗带(ischemic(ischemic penumbra)penumbra)组成组成坏死区中脑细胞死亡,但缺血半暗带由于存在侧支循环,尚有大量坏死区中脑细胞死亡,但缺血半暗带由于存在侧支循环,尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内,迅速恢复缺血半暗带血流,该存活的神经元。如果能在短时间内,迅速恢复缺血半暗带血流,该区脑组织损伤是可
6、逆的,神经细胞可存活并恢复功能区脑组织损伤是可逆的,神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础理学基础缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的,即治疗时间窗缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的,即治疗时间窗(therapeutic time window(therapeutic time window,TTW)TTW)脑梗死脑梗死 病理生理病理生理 鉴别诊断?鉴别诊断?(differential diagnosis differential diagnosis)1 1)CTCT检查
7、检查发病后应尽快进行,虽早期有时发病后应尽快进行,虽早期有时不能显示病灶,但对排除脑出血不能显示病灶,但对排除脑出血至关重要至关重要多数病例发病多数病例发病2424小时后逐渐显示小时后逐渐显示低密度梗死灶低密度梗死灶头颅头颅CTCT是最方便、快捷和常用的是最方便、快捷和常用的影像学检查手段影像学检查手段缺点:对脑干、小脑部位病灶及缺点:对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差较小梗死灶分辨率差脑梗死脑梗死 辅助检查辅助检查 2 2)核磁共振()核磁共振(MRI)MRI)MRIMRI可清晰显示早期缺血性可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等,梗死灶脉窦
8、血栓形成等,梗死灶T1T1呈低信号、呈低信号、T2T2呈高信号,出呈高信号,出血性梗死时血性梗死时T1T1相有高信号混相有高信号混杂杂MRIMRI弥散加权成像弥散加权成像(DWI)(DWI)可早期显示缺血病变可早期显示缺血病变(发病发病2 2小时内小时内),为早期治疗提供,为早期治疗提供重要信息重要信息脑梗死脑梗死 辅助检查辅助检查 3 3)血管造影)血管造影DSADSA、CTACTA和和MRAMRA 可以发现血管狭窄、闭塞及其他血可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变,如动脉炎、管病变,如动脉炎、moyamoyamoyamoya病、病、动脉瘤和动静脉畸形等,可以为动脉瘤和动静脉畸形等,可以为卒
9、中的血管内治疗提供依据卒中的血管内治疗提供依据DSADSA是脑血管病变检查的金标准,是脑血管病变检查的金标准,缺点为有创、费用高、技术条件缺点为有创、费用高、技术条件要求高要求高脑梗死脑梗死 辅助检查辅助检查 4)TCD对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况有帮助,目前也有用于溶栓治疗监测建立情况有帮助,目前也有用于溶栓治疗监测缺点:由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操作人员缺点:由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操作人员技术水平影响技术水平影响5 5)超声心动图检查)超声心动图检查 可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂,对可发现
10、心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂,对脑梗死不同类型间鉴别诊断有意义脑梗死不同类型间鉴别诊断有意义脑梗死脑梗死 辅助检查辅助检查 诊疗计划?诊疗计划?(treatment planning treatment planning)(1 1)保持呼吸道通畅及吸氧)保持呼吸道通畅及吸氧 (9 9)心脏损伤)心脏损伤(2 2)调控血压)调控血压 (1010)癫痫)癫痫(3 3)控制血糖)控制血糖 (1111)深静脉血栓、肺血栓)深静脉血栓、肺血栓(4 4)降颅压治疗)降颅压治疗(5 5)吞咽困难治疗)吞咽困难治疗(6 6)发热、感染)发热、感染(7 7)上消化道出血)上消化道出血(8 8)水电解质紊
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