第版内科学稳定型心绞痛.ppt
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1、 稳定型心绞痛稳定型心绞痛心心绞痛的分型痛的分型n劳力性心绞痛:稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛n自发性心绞痛n混合性心绞痛概念概念n稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP)是在冠状动固定性严重脉狭窄基础上,由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。n其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后部,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。n疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式图模式
2、图纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜发病机制病机制 当冠状动脉供血与心肌需血之间发生当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌暂时的缺血、缺氧时,的需要,引起心肌暂时的缺血、缺氧时,即可发生心绞痛。即可发生心绞痛。决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 n心率心率 n心肌收缩力心肌收缩力 n心肌张力心肌张力 “心率心率 收缩压收缩压”常作为简便而实用的常作为简便而实用的估计心肌氧
3、耗量的临床指标。估计心肌氧耗量的临床指标。发病机制病机制n心肌细胞摄取血液氧含量的心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%65-75%n冠状动脉有强大的储备力量冠状动脉有强大的储备力量n运动、缺氧时,冠状动脉通过适当运动、缺氧时,冠状动脉通过适当的扩张来增加血流量的扩张来增加血流量n冠状动脉病变,血流量减少,扩张冠状动脉病变,血流量减少,扩张性减弱,一旦耗氧量增加即引起心性减弱,一旦耗氧量增加即引起心绞痛绞痛发病机制发病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循
4、环血循环血循环血量减少量减少量减少量减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 发病机制病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)病理解剖病理解剖n冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3支动脉直径减少70的病变者分别各有25左右,510有左冠状动脉主干狭窄。n其余约15患者无显著狭窄,而与冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。病理生理病理生理n患者在心绞痛发作之前,常有血压增高、心患者在心绞痛发作之前,常有血压
5、增高、心率增快、肺动脉压增高,反映心脏和肺的顺率增快、肺动脉压增高,反映心脏和肺的顺应性降低。应性降低。n发作时,左室收缩力降低,心排血量降低,发作时,左室收缩力降低,心排血量降低,左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调。左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调。临床表床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以以发作性胸痛发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现,典型的疼现,典型的疼痛特点痛特点:主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波及之后可波及心前区,有手掌大小范心前区,有手掌大小范围,甚至横,甚至横贯前胸,前胸,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂
6、内界限不很清楚,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至达无名指和小指,或至颈、咽或下、咽或下颌部。部。部位部位 压迫、迫、发闷、紧缩、烧灼感,灼感,偶伴偶伴濒死感死感不象不象针刺或刀割刺或刀割样痛痛发作作时病人常不自病人常不自觉地停止地停止原来的活原来的活动 性质性质p 体力劳动体力劳动p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷寒冷p 吸烟吸烟p 心动过速心动过速p 急性循环衰竭急性循环衰竭诱因诱因休息或含服硝酸甘油可休息或含服硝酸甘油可缓解。解。缓解方式缓解方式 疼痛出疼痛出现后常逐后常逐渐加重,加重,35min内逐内逐渐消失,很少超消失,很少超过半小半小时。可数天或数周可数天或数周发作一
7、次,亦可一天作一次,亦可一天内多次内多次发作。作。持续时间持续时间体征体征n心绞痛发作时常见 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗n有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音(乳头肌缺血,功能失调引起二尖瓣关闭不全所致)。实验室室检查n血生化n心肌坏死标志物心心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法,包括:n静息时心电图n发作时心电图n动态心电图n心电图负荷试验:平板运动试验 静息静息时心心电图 约半数患者心电图正常,也可有陈旧约半数患者心电图正常,也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性性心肌梗死的改变或非特异性STST段和段和T T波波异常,有时出现房室或束支传导
8、阻滞或室异常,有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。性、房性期前收缩等心律失常。心绞痛发作时心电图 绝大多数出大多数出现暂时性的性的STST段移位。因段移位。因心内膜下心肌更容易缺血,故常心内膜下心肌更容易缺血,故常见反映心反映心内膜下心肌缺血的内膜下心肌缺血的STST段段压低(低(0.1mv0.1mv)发作作缓解后恢复。有解后恢复。有时出出现T T波改波改变(倒(倒置或平置或平时倒置倒置发作作时直立)。直立)。平板平板负荷荷试验稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectorisStable angina pectoris3负荷心电图:负荷心电图:目的:
9、目的:对疑诊对疑诊CAD者检查有无潜在者检查有无潜在 心肌缺血心肌缺血指征:指征:疑诊疑诊CAD,危险因素患者的筛,危险因素患者的筛 查,非梗死部位心肌缺血的监查,非梗死部位心肌缺血的监 测,血运重建术前后评价测,血运重建术前后评价禁忌证:禁忌证:AMI、UAP、心力衰竭等、心力衰竭等阳性标准:阳性标准:ST段压低段压低0.1mV持续持续2min.负荷心负荷心电图电图动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm,持续时间1min,间隔时间1min超声心超声心动图 二维超声心动图:(静息或多巴份丁胺负荷试验)可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、室壁瘤和
10、EF降低。稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris超声心动超声心动图图2负荷负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图 分类:分类:运动负荷运动负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图 药物负荷药物负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图 心房调搏负荷试验心房调搏负荷试验评价:评价:心肌缺血范围与程度心肌缺血范围与程度 室壁运动异常:运动减弱、运动室壁运动异常:运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤消失、矛盾运动、室壁瘤 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris放射性核素检查放射性核素检查201TI-心肌显像心肌显像 静息时静息时201
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