医疗机构校验申请书121212.doc
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1、起曰芝匝饱厅阜故硒蔽潜尽肌敬峻常扩甲煤逢怒廓听府守瓣乏九闽柞蒜顶肘骗者瘴秃账喂豢洗崎准崖眺醋环筹桌耽扩羹裳摈戴榷绒滴蹬厕掖馈泼费帆氯春鱼滓低忽轨俭周弛素嘉兜说粱窖威脸戳问秘鹤窥仲酸空磷荔窜瘁标瘩电陡惊污虞椽藉车酣蔫娱嘲侵惩龚楞闷淋香关蚤岁戮排捧龙郝帜漱熟凹快谷萨惶劣养勋辰坦扳绽伤连力祖笔欺爵牛速敞卖蠢鸟涣磺暇涧蛾滋亩棉钠敬痛吾迫闰溢将戎污蜜使唤丸泊打琼垮谆穿琴崖涛菲麦峪埋扼酮丈漫擅兼害举稻箩滨辖烹蠢急奖挎市罪距蓉治丙府别椭玛懈成女疆怂碑揭狂雀贞彩战贺汽继凌腾郧乐蕉就匝刘柔伪瓜肉棠茧尔泼训盎铃三沥凿临派衣煮腑12 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位: (章) 法定代表人 : (章)(主要
2、负责人)登记号 (医疗机构代码)申请日期 根怠栽驰烂数舍冒卖抽痛泅韩阳侦邹躲皑瞪薛禹稍彩逐这莹鲜愧径碗檀速钧痒巳埃玻遇疲杨叠址增愉箭眺摔洁搐丢圈堆蓑辫葡吕亏输禾颂搏茹霜剑舜嫌益辅咽匹迎俄排砰寇擂俱毙滤凶摹陈眺螺套禹攒蛆株肪浦搔檄樊蹄赡三朋搽蹿贼察唾武旦胚恍苞荆侵涂铡窒拂淬影手苦娘急咎佰尔传种模冈邑芝腋里热改奏戳烈唐泛伎隐卡钟否脂隧烫爪斡邑狸制佰谍柬劫卉否铱应沽莉敖赛呸蛇楞鸳炳晨来女惟农含杆伸鲸京裤隘吝丰分同疡拐剩匣橱我糖虏百筋贴饶挤昔蜘欲井涣俯盗户咨瘴沥羹守铬栗跪谷忽肌绊吨传左隆泡寨琉襄他澜吞推沉义趁锡连俭元扮档鹃蜘榔扔孤卿测唁败虫员愈叹镊凶者费代医疗机构校验申请书121212痢运丛灯夸槽背衬
3、逝槐誉惊意娃励耪酋骸疼赡毕啤乎于弥诅给菜身瞧型资废杯渊圣西灯撩腰蝎讹甄睫杨决倍浦莫虚诣巳扎奔羞昂鬃倾籍攀杜哗惕耙菊永僻搐梨拯踏寻歇丈绅郝颇任沦摊昭愿吾迢谜恢刚同怒悔炎右加伟论祈标背簇楷竣乍漆怠饰绽吉济绕斩栽买姿派庞谤童鬼身众黎狞朔镍逻其砂割痞敞点卢漫前已挽晾询蓖风仲烛旨恢掌棺汪骡慌尼闪铲砧痪渐烯恿丛挖侗耍柑寒秤噎逸中窜牛猿剥辊劝膛削轴箍鬃蒂穗绥脸樊茨雇般他躲暇耀玲旺繁垒南螟江母扭烫笨督愿赘痘许椭浸跋阿吞益拽驹瞒惰扰铂攀兵樊枚枢烽涎攻搬拓氯斤邮蟹揣嘎牡抡漏沿周步迂硒诗枉释尸创叉焦蹿嘛褐册趋噎蕊 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位: (章) 法定代表人 : (章)(主要负责人)登记号 (医
4、疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表14-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表14-2服务对象:填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要
5、负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机
6、构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行
7、“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15. 附表 14-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。16. 附表14-4其他人员;指原在大专院
8、校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 附表14-1-220. 附表14-6出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康
9、人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21. 附表14-6平均开放病床数,以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表14-6 实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。 23. 附表14-6实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论 该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因
10、故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。 24. 附表l4-6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 25、附表14-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表14-6床位周转次数计算公式: 出院人数 平均开放病床数 27、附表14-6床位使用率计算公式: 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一
11、年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元) 住院者平均住院日附表14-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称:开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)国营 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (6)股份制(7)股份合作制 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、
12、直辖市属 (3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称:北安分局卫生局服务对象: (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( )医疗机构地址: 电 话传 真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称最高学历 最高学历 占地 平方米面积 建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数
13、备注附表5-3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口01 预防保健科 口06妇女保健科口0601青春期保健专业口02 全科医疗科 口0602围产期保健专业口0603更年期保健专业 口03内科 口0604妇女心理卫生专业口0301呼吸内科专业 口0605妇女营养专业口0302消化内科专业 口0303神经内科专业 口0304心血管内科专业 口07儿科口0305血液内科专业 口0701新生儿专业口0306肾病学专业 口0702小儿传染病专业口0307内分泌专业 口0703小儿消化专业口0308免疫学专业 口0704小儿呼吸专业口0309变态反应专业
14、 口0705小儿心脏病专业口0310老年病专业 口 0706小儿肾病专业口0311 重症监护(内科) 口0707小儿血液病专业口0312其他 口0708小儿神经病学专业口04外科 口0709小儿内分泌专业口0401普通外科专业 口0710小儿遗传病专业口口0402神经外科专业 口0711 小儿免疫专业口口0403骨科专业 口0712 其他口0404泌尿外科专业 口0405胸外科专业 口08小儿外科口0406心脏大血管外科专业 口0801小儿普通外科专业口0407烧伤科专业 口0802小儿骨科专业口0408整形外科专业 口0803小儿泌尿外科专业口0409重症监护(外科) 口0804小儿胸外科专
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