围术期脑电监测研究进展+讲课.ppt
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1、围术期脑电监测进展南京中医药大学附属医院麻醉科周玉弟1 1.对心功能异常的患者都会进行持续的心电监测。但是,对心功能异常的患者都会进行持续的心电监测。但是,监测麻醉患者或是危重患者的脑功能却不是标准的常规做监测麻醉患者或是危重患者的脑功能却不是标准的常规做法,即使在有脑部病变或昏迷的患者中也不进行。这是为法,即使在有脑部病变或昏迷的患者中也不进行。这是为什么呢?显然不是因为大脑不重要或缺乏有效的治疗手段,什么呢?显然不是因为大脑不重要或缺乏有效的治疗手段,而是因为监测大脑功能比监测心功能困难。幸运的是,当而是因为监测大脑功能比监测心功能困难。幸运的是,当今电脑和网络技术的发展将持续记录危重患者
2、的脑活动变今电脑和网络技术的发展将持续记录危重患者的脑活动变为可能。因此,继续忽视患者脑功能的监测是不合理的为可能。因此,继续忽视患者脑功能的监测是不合理的思思考考From:HirschL.BrainmonitoringnextfrontierofICUmonitoring.JclinNeurophysiol2004;21:305-3062 2.麻醉医师一直都在寻找一种可靠,客观,实时的麻醉深度监测大部分麻醉药都可以抑制中枢神经系统,因此麻醉深度应该在脑电图上表现出来3 3.理想麻醉深度监测与麻醉药血药浓度变化相关与意识及镇静水平变化相关与伤害性刺激变化强度相关4 4.目前临床常用的脑电监测系
3、统脑电双频谱指数(BIS)Narcotrend脑电监测 熵指数(entropy)听觉诱发电位指数麻醉意识深度指数麻醉意识水平监测仪(IoC-View)5 5.脑电双频谱指数(BIS)BISBIS(BispectralIdexBispectralIdex)是指测定脑电图线性)是指测定脑电图线性成分(频率和功率),同时分析成分波之间的非成分(频率和功率),同时分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波),把能代表不同镇静水线性关系(位相和谐波),把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来,进行标准化和数字平的各种脑电信号挑选出来,进行标准化和数字化处理,最后转化为一种简单的量化指标化处理,最后转化为一
4、种简单的量化指标 BISBIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法深度的较为准确的一种方法 6 6.发展历程BarnettBarnett等于等于19711971年提出了脑电双频谱指数年提出了脑电双频谱指数(bispectralindex(bispectralindex,BIS)BIS)分析方法分析方法19961996年,年,BISBIS作为监测药物镇静及催眠作用的技术得到美国作为监测药物镇静及催眠作用的技术得到美国FDAFDA批准批准20032003年美国年美国FDAFDA声明:使用声明:使用BISBIS指导麻醉,可以降低成人患指导麻
5、醉,可以降低成人患者在全麻和镇静过程中知晓的发生率者在全麻和镇静过程中知晓的发生率到目前为此全球以超过了到目前为此全球以超过了11001100万人应用万人应用BISBIS,其中包括手术,其中包括手术室、室、ICUICU以及各种需要镇静监护的病人以及各种需要镇静监护的病人 在美国有在美国有95%95%的手术室应用了的手术室应用了BISBIS全世界有全世界有160160个国家使用个国家使用BISBIS全球已装机器全球已装机器3500035000台台BISBIS文献资料超过文献资料超过25002500篇篇95%95%发表于全球前发表于全球前4 4位的国际麻醉期刊上位的国际麻醉期刊上7 7.原理脑电波
6、形显示出脑细胞群自发而有节律的电活动,一般用波幅、频率和相位等特征来描述。全身麻醉时,脑电图频率随麻醉加深或变浅呈顺序变化,与麻醉药浓度呈函数关系,因此能被用来反映麻醉深度。8 8.9 9.AA与与BISBIS值相对应的临床指征值相对应的临床指征.(.(摘自摘自JohansenJW,SebelPS:DevelopmentandclinicalJohansenJW,SebelPS:Developmentandclinicalapplicationofelectroencephalographicbispectrummonitoring.Anesthesiology93:1336,applicat
7、ionofelectroencephalographicbispectrummonitoring.Anesthesiology93:1336,2000.)2000.)BB随麻醉加深而变化的脑电图信号随麻醉加深而变化的脑电图信号(摘自摘自 MonitoringLevelofConsciousnessduringMonitoringLevelofConsciousnessduringAnesthesiaandSedation.Natick,MA,AspectMedicalSystems,2003.)AnesthesiaandSedation.Natick,MA,AspectMedicalSyste
8、ms,2003.)1010.研究表明,在丙泊酚、咪哒唑仑、七氟醚、异氟醚麻醉下,BIS值与目前临床上广泛应用的镇静评分及语言指令反应及血药浓度有高度相关性Bispectralindexmonitoringduringsedationwithsevoflurane,midazolamBispectralindexmonitoringduringsedationwithsevoflurane,midazolamandpropfol.Anesthesiology,2001,95:1151-159andpropfol.Anesthesiology,2001,95:1151-159 1111.Cochr
9、anerewiewCochranerewiew对对1990-20071990-2007年的文献进行搜索,年的文献进行搜索,2020个个RCTRCT,40564056例病人例病人BISBIS指导麻醉缩短指导麻醉缩短 睁眼时间睁眼时间2.43min2.43min语言反应时间语言反应时间2.28min2.28min拔管时间拔管时间3.05min3.05min定向恢复定向恢复2.46min2.46minPACUPACU停留停留6.83min6.83minBIS指导麻醉可改善麻醉给药,改善术后恢复。但有人质疑早清醒节省的费用,能否抵消仪器使用的费用Bispectralindexforimprovinga
10、naestheticdeliveryandpostoperativerecoveryPunjasawadwongY;BoonjeungmonkolN;PhongchiewboonA;CochraneDatabaseSystRev.2007VN4:CD0038431212.高危外科人群术中知晓的预防高危外科人群术中知晓的预防1313.背景背景背景背景 意外的术中知晓(可发生在未达到或维持全身麻醉时)可累及意外的术中知晓(可发生在未达到或维持全身麻醉时)可累及多达多达1%1%有这种并发症的高危病人。采用如下假设进行了验证:对于有这种并发症的高危病人。采用如下假设进行了验证:对于(术中)知晓的预防,
11、一种结合了脑电图源双频指数(术中)知晓的预防,一种结合了脑电图源双频指数(BISBIS)的方案)的方案优于一种结合了潮气末麻醉剂浓度(优于一种结合了潮气末麻醉剂浓度(ETACETAC)标准监测的方案。)标准监测的方案。方法方法方法方法 在在3 3家医学中心进行了这项前瞻性、随机、评估者盲化的临床家医学中心进行了这项前瞻性、随机、评估者盲化的临床试验。将试验。将60416041例(术中)知晓高危病人随机分为两组:一组接受例(术中)知晓高危病人随机分为两组:一组接受BISBIS指导下的麻醉(根据指导下的麻醉(根据0 0100100分量表,分量表,0 0分表示可检出的脑电活动性受分表示可检出的脑电活
12、动性受抑制,抑制,100100分表示清醒状态,如果分表示清醒状态,如果BISBIS值值406060分,则发出一种声分,则发出一种声音警报),另一组接受音警报),另一组接受ETACETAC指导下的麻醉(如果指导下的麻醉(如果ETAC0.7ETAC1.31.3最最低肺泡有效浓度,则发出声音警报)。除了可听得到的报警以外,方低肺泡有效浓度,则发出声音警报)。除了可听得到的报警以外,方案还包括结构化教育和检查清单。采用了一种单侧(案还包括结构化教育和检查清单。采用了一种单侧(FisherFisher)精确检)精确检验来评估验来评估BISBIS方案的优越性。方案的优越性。1414.结果结果结果结果 在术
13、后接受采访的在术后接受采访的BISBIS组组28612861例病人中共例病人中共7 7例(例(0.24%0.24%),相比),相比之下之下ETACETAC组组28522852例病人中共例病人中共2 2例(例(0.07%0.07%)出现了明确的术中知晓)出现了明确的术中知晓 0.170.17个百分点的差异,个百分点的差异,95%95%可信区间(可信区间(CICI)为)为-0.03-0.030.380.38,P=0.98P=0.98。因此,。因此,BISBIS方案的优越性没有得到证实。共方案的优越性没有得到证实。共1919例(例(0.66%0.66%)明确或可能的术中)明确或可能的术中知晓病例发生
14、在知晓病例发生在BISBIS组,相比之下组,相比之下8 8例(例(0.28%0.28%)发生于)发生于ETACETAC组(组(0.380.38个个百分点的差异,百分点的差异,95%CI95%CI为为0.030.030.740.74,P=0.99P=0.99),),BISBIS方案的优越性再次方案的优越性再次没有被证实。就给予的麻醉量或主要的术后不良转归率而言,两组之间没有被证实。就给予的麻醉量或主要的术后不良转归率而言,两组之间没有差异没有差异 结论结论结论结论 BISBIS方案的优越性没有得到确定。与预期相反,方案的优越性没有得到确定。与预期相反,ETACETAC组比组比BISBIS组组经历
15、(术中)知晓的病人少经历(术中)知晓的病人少这个试验适时地提醒我们,这个试验适时地提醒我们,BISBIS和所有监测系统一样,是有缺陷的和所有监测系统一样,是有缺陷的1515.BIS与患者转归与患者转归 SesslerDI;SiglJC;KelleySD;ChamounNG;ManbergPJ;SaagerL;KurzA;GreenwaldS;Anesthesiology.2012V116N6:1195-203麻醉期间麻醉期间“三低三低”与手术患者转归与手术患者转归1616.MAP,BIS和MAC数值降低增加患者术后30天死亡率1717.患者麻醉手术过程中患者麻醉手术过程中MAP,BIS,MAC
16、三项数值降低的持续三项数值降低的持续时间与患者术后时间与患者术后30天死亡率的相关性天死亡率的相关性作者团队得出以下结论:低呼吸末麻醉气体MAC期间发生低MAP是具有显著统计学意义的死亡独立预测因素:若同时伴有低BIS,死亡率更高1818.BIS与POCD术后早期认知功能障碍与麻醉深度相关术后早期认知功能障碍与麻醉深度相关1919.方法方法方法方法 湘雅医院麻醉科课题研究组采用全凭静脉麻醉,使用湘雅医院麻醉科课题研究组采用全凭静脉麻醉,使用脑电双频指数(脑电双频指数(BISBIS)监测麻醉深度方式,对)监测麻醉深度方式,对9696名面神经手名面神经手术患者麻醉分级,进行对比分析研究,探寻麻醉深
17、度是否术患者麻醉分级,进行对比分析研究,探寻麻醉深度是否影响患者早期术后认知功能障碍(影响患者早期术后认知功能障碍(POCDPOCD)的发生。研究者)的发生。研究者对对9696手术患者随机分为两组,较浅麻醉组手术患者随机分为两组,较浅麻醉组4646人,人,BISBIS值值55556565;较深麻醉组;较深麻醉组5050人,人,BISBIS值值30304040。然后,课题组对患者。然后,课题组对患者在术前及术后在术前及术后5 5天进行了包括天进行了包括9 9种项目的神经心理学测试种项目的神经心理学测试 结果结果结果结果 麻醉较浅组有麻醉较浅组有1111例出现早期术后认知功能障碍,麻醉例出现早期术
18、后认知功能障碍,麻醉组较深组仅为组较深组仅为4 4例。例。结论结论结论结论 麻醉深度较深组患者手术后早期认知功能障碍事件的麻醉深度较深组患者手术后早期认知功能障碍事件的发生明显减少。但其机制以及长时期的发生明显减少。但其机制以及长时期的POCDPOCD的发生机制仍的发生机制仍待进一步研究明确待进一步研究明确2020.影响影响BIS值的因素值的因素肌电图(肌电图(EMGEMG)干扰和神经肌肉阻滞剂()干扰和神经肌肉阻滞剂(NMBNMB)医疗仪器医疗仪器严重的临床情况严重的临床情况异常脑电图(异常脑电图(EEGEEG)状态)状态某些麻醉药和辅助用药某些麻醉药和辅助用药2121.Narcotrend
19、是由德国是由德国Hannover医科大学一个研究组医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统。开发的新型脑电意识深度监测系统。Narcotrend能将麻醉能将麻醉/镇静下的脑电图进行自动分析镇静下的脑电图进行自动分析并分级,从而显示麻醉并分级,从而显示麻醉/镇静深度。镇静深度。Narcotrend脑电监测脑电监测2222.中华医学会麻醉学分会联合德国汉诺威医疗管理集团于2010年在中国上海瑞金医院、北京协和医院、广东省人民医院成Narcotrend麻醉深度监测技术培训中心2323.Narcotrend的来源的来源1924年年 FirstEEGrecordinginman(HansBerg
20、er)1937年年Loomis等对人类睡眠期间脑电变化进行系统描述:等对人类睡眠期间脑电变化进行系统描述:A-E的的5个级别个级别1981年年Kugler扩展了扩展了Loomis的分级,定义了若干亚级别,的分级,定义了若干亚级别,并应用到麻醉并应用到麻醉/镇静下脑电图的分级中。镇静下脑电图的分级中。2000年年Schultz等开始使用带有亚级别(等开始使用带有亚级别(6个阶段个阶段15个亚个亚级):级):A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和和F0-1的分级系统对的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类,并不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类,并把这种分级称为
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