危重病人评估识别与相关支持治疗.ppt
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1、危重病人评估识别与支持治疗危重病人评估识别与支持治疗新康医院新康医院ICU5/9/2024.一ICU学科简介1863年,南丁格尔结合自己的体会,首先提出术后病人应放在年,南丁格尔结合自己的体会,首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗,这是最早的关于一个特定的场所进行康复治疗,这是最早的关于ICU的设想。的设想。上个世纪上个世纪40年代后,国外逐步建立了麻醉复苏室。以集中观察治年代后,国外逐步建立了麻醉复苏室。以集中观察治疗麻醉手术后的病人,安全度过围手术期,有效地保证了病人麻疗麻醉手术后的病人,安全度过围手术期,有效地保证了病人麻醉后的安全,进一步启发和孕育了建立醉后的安全,进一步启
2、发和孕育了建立ICU的设想。的设想。1952年夏,丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行,造成年夏,丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行,造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来,在内科和麻了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来,在内科和麻醉科医生的共同努力下,通过气管切开保持呼吸道通畅并进行人醉科医生的共同努力下,通过气管切开保持呼吸道通畅并进行人工通气,使死亡率显著下降,这使有关医生认识到加强监护和治工通气,使死亡率显著下降,这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。疗的重要性。1958年美国正式成立了综合年美国正式成立了综合ICU,当时隶属麻醉科管理。,当时隶属麻醉科管理
3、。1962年又成立了心脏病年又成立了心脏病ICU。1963年美国在全国范围内首次大规模举年美国在全国范围内首次大规模举办了办了ICU学习班,并于学习班,并于1970年成立了危重病医学会。年成立了危重病医学会。5/9/2024.ICU学科简介我国我国ICU的建设起步较晚。的建设起步较晚。1982年北京协和医院最早成立了年北京协和医院最早成立了2张张床位的手术后床位的手术后ICU,属外科系统管理,属外科系统管理,1984年成立了综合性年成立了综合性ICU。经过十余年的探索和实践,全国各省级医院及许多市级医院相继经过十余年的探索和实践,全国各省级医院及许多市级医院相继设置了设置了ICU。1997年年
4、9月,中国危重病医学专业委员会在北京正月,中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。式成立。2009年年1月月19日,一个在中国现代医学史上发展了近日,一个在中国现代医学史上发展了近30年,但年,但一直没有一直没有“名份名份”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系,的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系,成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。这个学科这个学科就是重症医学科。就是重症医学科。在在1月月19日当天公布的医疗机构诊疗科目名录中,新加入的日当天公布的医疗机构诊疗科目名录中,新加入的“重症医学科重症医学科”的主要业务范围被确定为
5、急危重症患者的抢救和延续的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。同时,卫生部还对开展防治多脏器功能障碍综合征。同时,卫生部还对开展“重症医学科重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题,做出了明文规定。诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题,做出了明文规定。5/9/2024.5/9/2024.二二危重病人识别与评估的意义危重病人识别与评估的意义5/9/2024.1.病重病危?病重病危?危重病与重症监测推荐标准:危重病与重症监测推荐标准:病危病危:至少有
6、一个脏器功能衰竭,随时有生命危至少有一个脏器功能衰竭,随时有生命危险,护理量在险,护理量在24小时以上。小时以上。病重病重:是有脏器功能不全,可能有潜在的生命危是有脏器功能不全,可能有潜在的生命危险,护理量在险,护理量在816小时小时。5/9/2024.2.危重病人识别与评估的重要性危重病人识别与评估的重要性早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。以将危重病的发生降低到最低的程度。有几项研究已表明,生理恶化先于呼吸心跳骤停数小有几项研究已表明,生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时,这提示早期干预能减少心肺复苏、减少
7、入住时,这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。以及其它相关事件的发生。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性,需要危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性,需要认真的认别,反复地评估。认真的认别,反复地评估。许多医院使用医疗急救组(许多医院使用医疗急救组(medicalemergencyteams,METs)来识别高危患者以及开始早期治疗。)来识别高危患者以及开始早期治疗。5/9/2024.3.危重疾病的潜在风险增加因子危重疾病的潜在风险增加因子急诊入院急诊入院高龄(储备能力受限)高龄(储备能力受限)严重的慢性疾病(储备能力受限,治疗观念受限)严重的慢性疾病(储
8、备能力受限,治疗观念受限)严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急诊手术。需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。经治疗原发病情恶化或没有改善经治疗原发病情恶化或没有改善免疫不全免疫不全上述问题的结合上述问题的结合5/9/2024.三三危重病认别评估与支持治疗危重病认别评估与支持治疗(一)呼吸的评估与支持治疗(一)呼吸的评估与支持治疗(二)循环的评估与支持治疗(二)循环的评估与支持治疗(三)急性肾损伤的评估与支持治疗(三)急性肾损伤的评估与支持治疗(四)营养不
9、良的评估与支持治疗(四)营养不良的评估与支持治疗(五)胃肠功能的评估与支持治疗(五)胃肠功能的评估与支持治疗(六)感染与应激的评估与支持治疗(六)感染与应激的评估与支持治疗(七)深静脉血栓的防治(七)深静脉血栓的防治(八)(八)ICU镇静镇痛镇静镇痛(九)导管相关性菌血症的认别与处理(九)导管相关性菌血症的认别与处理(十)其它(内环境、内分泌等)(十)其它(内环境、内分泌等)5/9/2024.(一)呼吸评估与支持(一)呼吸评估与支持呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。出现下列情况应高度重视。出现下列情况应高度重视。呼吸异常:频率、节律改变,费
10、力,辅助呼吸肌参与。呼吸异常:频率、节律改变,费力,辅助呼吸肌参与。血气异常。血气异常。经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。怎么办?怎么办?机械通气支持?机械通气支持?5/9/2024.(一)呼吸评估与支持(一)呼吸评估与支持符合下述条件应实施机械通气符合下述条件应实施机械通气:经积极治疗后病情恶化,意识障碍;经积极治疗后病情恶化,意识障碍;呼吸形式严重异常,如呼吸频率呼吸形式严重异常,如呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分,或呼吸节律异常,或自主呼吸微弱或消分,或呼吸节律异常,或自主呼吸微弱或消失;失;血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和
11、/或氧合障碍:或氧合障碍:PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍,尤其是充分氧疗后仍20mg/L(肝病(肝病DIC时超过时超过60mg/L);(4)凝血酶原时间缩短或延长)凝血酶原时间缩短或延长3秒以上,或呈动态变化;或活化的部分凝血活酶时间(秒以上,或呈动态变化;或活化的部分凝血活酶时间(APTT)缩短或延长)缩短或延长10秒以上。秒以上。(5)优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶原减低。)优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶原减低。2疑难、特殊病例应用下列实验室检查疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常:项以上异常:(1)因子)因子:C降低、降低、VWF:Ag升高,升高,:CVWF:Ag比值降
12、低。比值降低。(2)AT:含量及活性降低。:含量及活性降低。(3)血浆)血浆TG或或TXB2升高。升高。(4)纤维蛋白肽)纤维蛋白肽A(FPA)升高,或纤维蛋白原转换率增速。)升高,或纤维蛋白原转换率增速。5/9/2024.DIC治疗措施治疗措施(一)对病因及原发病的治疗(一)对病因及原发病的治疗原发病的治疗是原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施,例如,积极控制感治疗的一项根本措施,例如,积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等,抗肿瘤治疗,对原发病不能控制往往是治疗失败的主染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等,抗肿瘤治疗,对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。要原因。(二)支持疗法(二)
13、支持疗法与与DIC同时存在的缺氧,血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应同时存在的缺氧,血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正,提高疗效。当尽力加以纠正,提高疗效。(三)肝素(三)肝素DIC中对肝素用法的意见尚未统一,一般人认为,中对肝素用法的意见尚未统一,一般人认为,DIC的治疗应首先针对病因,的治疗应首先针对病因,如病因可以迅速去除,可不一定用肝素,或仅选择性地用。对仅为如病因可以迅速去除,可不一定用肝素,或仅选择性地用。对仅为DIC疑似的病例,或仅有疑似的病例,或仅有化验阳性时,应严格掌握指征。对有栓塞症状为主,确认化验阳性时,应严格掌握指征。对有栓塞症状为主,
14、确认DIC的病例,则应争取早用,防止的病例,则应争取早用,防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量,每病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量,每46小时静脉小时静脉50mg;也可静脉滴注,每小;也可静脉滴注,每小时时10mg左右,左右,24小时的剂量为小时的剂量为200300mg。肝素用量尤其是开始时不宜过大,根据治疗。肝素用量尤其是开始时不宜过大,根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在反应加以调整。凝血时间应控制在2030分钟,分钟,APTT维持在正常值的维持在正常值的121/2倍。小分子倍。小分子肝素的抗凝作用较稳定,有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素,每肝素的抗凝作用较稳定,有人
15、认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素,每12小时皮下注射小时皮下注射一次,每次一次,每次2,500单位,或单位,或515U/kg/h持续静脉给药。小剂量肝素治疗的优点是无出血持续静脉给药。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症,不需要实验室监测。肝素治疗有效时,血浆纤维蛋白原的含量,于治疗后并发症,不需要实验室监测。肝素治疗有效时,血浆纤维蛋白原的含量,于治疗后13天恢天恢复,复,FDP降低,肝素过量时,可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。降低,肝素过量时,可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。(四)抗血小板药物(四)抗血小板药物常用的是潘生丁成人剂量每日常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg,分三
16、次口服,或,分三次口服,或10020mg置于置于100ml葡萄糖液中静脉滴注,每葡萄糖液中静脉滴注,每46小时重复一次,也可用阿司匹林,每日小时重复一次,也可用阿司匹林,每日1.21.5g,分三次口服或两者合用,适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者,此外,低,分三次口服或两者合用,适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者,此外,低分子右旋糖酐每次分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度,抑制血小板聚集,也可与潘生丁合用。静脉滴注可降低血粘度,抑制血小板聚集,也可与潘生丁合用。(五)抗纤溶药物(五)抗纤溶药物一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用,常用药包括一般在继发性纤溶作为主要的出
17、血因素时用,常用药包括6-氨基已酸、对氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶,好转后减量。羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶,好转后减量。(六)补充血小板或凝血因子(六)补充血小板或凝血因子如凝血因子过低,可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可如凝血因子过低,可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可提高血浓度提高血浓度2550mg%,止血作用要把纤维蛋白原提高到,止血作用要把纤维蛋白原提高到100mg/dl以上,输纤维蛋白原,以上,输纤维蛋白原,每输入每输入1g,可使血中浓度升高,可使血中浓度升高0.5g/L,如血小板减少,可输浓缩血小板。,如血小板减少,可输浓缩血小板。(七)(七)AT浓缩剂的应用浓缩
18、剂的应用有人在静脉滴注肝素时,同时静脉滴注有人在静脉滴注肝素时,同时静脉滴注AT,提高疗效,静脉滴注,提高疗效,静脉滴注1500u/d(相当于血浆内(相当于血浆内1500ml中的含量)。中的含量)。5/9/2024.循环支持中的重要手段循环支持中的重要手段留置中心静脉导管留置中心静脉导管快速补液的生命通道快速补液的生命通道血管活性药通道血管活性药通道CVP的监测通道的监测通道后续营养支持的后续营养支持的重要通道重要通道5/9/2024.(三)急性肾损害评估与支持(三)急性肾损害评估与支持血清血清Cr、BUN:一般肾单位减少达:一般肾单位减少达50%时肌时肌酐开始升高,之后每减少酐开始升高,之后
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