急性冠脉综合征合并房颤患者抗栓策略.pptx
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1、ACS合并合并(hbng)房颤患者抗栓策略房颤患者抗栓策略P2Y12抑制剂疗效(lioxio)/安全性平衡SACN.CLO.16.02.0332400.10.05第一页,共三十四页。主要主要(zhyo)内容内容一、一、ACS合并合并(hbng)房颤房颤患者特点患者特点与抗栓治疗困境与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐第二页,共三十四页。主要主要(zhyo)内容内容一、一、ACS合并合并(hbng)房颤房颤患者特点患者特点与抗栓治疗困境与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略
2、合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐第三页,共三十四页。房颤合并冠心病患者房颤合并冠心病患者(hunzh)流行病学数据流行病学数据PublicationResultZoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;6:213-20房颤患者中,合并冠心病的比例为14%-32%Akao M,et al.J Cardiol.2013;61(4):260-6房颤患者中,合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.20
3、12;5(4):632-9阵发性、持续性和永久性房颤患者中,合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%1.Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;6:213-202.Akao M,et al.J Cardiol.2013;61(4):260-63.Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5(4):632-9第四页,共三十四页。ACS患者患者(hunzh)中中10-21%合并房颤合并房颤Circulation.2014;130(23):e199-267.第五页,共三十四页。合并房颤
4、显著合并房颤显著(xinzh)增加增加ACS患者死亡风险患者死亡风险STEMINSTE-ACS校正HR=1.65(1.44-1.90)P0.001STEMI校正HR=2.37(1.79-3.15)P0.001校正HR=2.30(1.83-2.90)P0.001NSTE-ACS校正HR=1.67(1.41-1.99)P0.001*STEMI患者来自(li z)GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSENT 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究;NSTE-ACS患者来自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研
5、究。Lopes RD,Pieper KS,Horton JR,et al.Heart.2008;94(7):867-73.Lopes等合并分析了10项ACS临床(ln chun)研究*(N=120566),结果显示,AF显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。第六页,共三十四页。房颤与栓塞房颤与栓塞(shuns)房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最常见的血栓附着部位左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90%是脑动脉栓塞(缺血性卒中),10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等Framingham研究的数据显示,非心脏瓣膜(bnm)病变房颤引起脑栓塞发生率是对
6、照组的5.6倍;非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右,是非房颤患者的2-7倍,占所有脑栓塞事件的15-20%房颤是脑卒中的独立危险因素中华心律失常(xn l sh chn)杂志 2015;19(5):321-384第七页,共三十四页。ACS合并房颤患者合并房颤患者(hunzh)血栓特点血栓特点Mackman N.Nature.2008;451(7181):914-8.高高流速流速(li s)(li s),“白色血栓白色血栓”为主为主富含血小板富含血小板ACS冠脉血栓冠脉血栓(xushun)(xushun)低流速,低流速,“红色血栓红色血栓”为主为主富含纤维蛋白富含纤维蛋白AF心房血
7、栓心房血栓第八页,共三十四页。ACS合并合并(hbng)房颤房颤患者抗凝和抗血小板患者抗凝和抗血小板治疗治疗The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428第九页,共三十四页。抗抗栓需求与出血栓需求与出血(ch xi)风险叠加风险叠加1.Lip GY,Huber K,Andreotti F,et al.Thromb Haemost.2010;103(1):13-28.2.Faxon DP,Eikelboom JW,Berger PB,et al.Thromb Haemost.2011;106(4):572-84.血浆因素为主(如凝血因子)
8、细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤ACS400.2015.011.006第十页,共三十四页。CHA2DS2-VASC评分评分(png fn)评估卒中风险评估卒中风险ESC指南(zhnn)建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2-VASc积分=0分,(即65岁的孤立性AF),没有危险因素的低风险患者,不推荐抗血栓治疗。CHA2DS2-VASc积分2分,推荐OAC治疗;CHA2DS2-VASc积分=1分,建议使用有效的中
9、风预防治疗,主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者血栓栓塞血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分分危险因素及分值评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄75岁2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65-74岁1Sc性别(女性)1积分91.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-762.Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007第十一页,共三十四页。HAS-BLED评分评分(png fn)评估出血风险评估出血风险ESC指南建议应用HAS-
10、BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险,积分积分3分时提示分时提示“高危高危”出血高危患者在开始抗栓治疗(zhlio)(不论使用OAC或者抗血小板治疗)后,需要谨慎和常规检查随访出血出血风险评估估HAS-BLED评分分危险因素及分值评分H高血压1A肝肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史或出血倾向1LINR波动大1E老年人(年龄65岁)1D药物和酗酒(各1分)1或21积分9400.2015.011.0081.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-762.Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47第十二
11、页,共三十四页。主要主要(zhyo)内容内容一、一、ACS合并合并(hbng)房颤患者特点与抗栓治疗困境房颤患者特点与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐第十三页,共三十四页。抗栓药物抗栓药物(yow)选择选择阿司匹林(s p ln)和氯吡格雷新型P2Y12受体抑制剂口服(kuf)抗凝药物经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林,其在房颤患者脑卒中的一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定NOAC有用药方案简单、大出血风险少等特点口服抗血小板药物中华心律失常杂志 2015;19(5):3
12、21-384第十四页,共三十四页。ACS伴房颤患者抗栓治疗伴房颤患者抗栓治疗(zhlio)现状现状TTDTWS0204060801001204795.592.8持续(chx)服用至12个月的患者比例(%)22.857.120.1TT DT WS2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例,分析患者出院(ch yun)时使用抗栓药物的情况以及12个月时的依从性TT:三联抗栓治疗;DT:双联抗血小板;WS:华法林+抗血小板单药64/142340/355116/125GaoF.etal.CircJ.2010;74:701-708第十五页,共三十四页。荟萃分析:荟
13、萃分析:三三联治疗联治疗降低卒中风险,但并不降低卒中风险,但并不能有效能有效降低死亡及降低死亡及MI风险,且大出血风险显著风险,且大出血风险显著(xinzh)增高增高荟萃分析*显示:对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者,相比双联抗栓策略,三联抗栓治疗能有效降低卒中风险,但死亡及MI风险无显著差异(chy),而大出血风险显著增高。Gao F,Zhou YJ,Wang ZJ,et al.Int J Cardiol.2011;148(1):96-101.*共纳入9项研究,其中1428例接受(jishu)三联抗栓治疗,3753例接受双联治疗(3533例DT,220例WS)TT=华法林+ASA+氯
14、吡格雷,DT=ASA+氯吡格雷,WS=华法林+单个抗血小板治疗全因死亡全因死亡OR(95%CI)1.20(0.63-2.27)0.84(0.57-1.23)0.29(0.15-0.58)2.00(1.41-2.83)P值0.560.380.00040.0001MI缺血性卒中缺血性卒中大出血大出血倾向于TT更优倾向于DT或WS更优400.2015.011.021第十六页,共三十四页。丹麦全国性登记研究:丹麦全国性登记研究:三联抗栓治疗早期及晚期三联抗栓治疗早期及晚期(wnq)出血风险出血风险均增高均增高丹麦全国登记研究共纳入房颤因丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或或PCI住院患者住院患者1148
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