2014年修订新农合乡村级定点医疗机构考核评价标准(终稿).doc
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4、01-1. 新农合实行医院领导负责制,组织机构健全 10院长负总责,建立办公室5分,配备专(兼)职工作人员5分。 查看文件、会议记录、现场查询。1-2.有固定的办公场所和必要的办公设施(现场核查组)10有固定的办公场所5分;办公设施桌、椅、资料柜、电脑、打印机少一种扣1分。现场查看1-3.新农合各项制度健全10有新农合工作管理制度,审核补偿、费用控制、信息统计、档案管理、公示等制度、特殊检查及大型设备审批制度,少一项扣1分,执行不到位一项扣2分。查看文件、会议记录、现场查询。1-4.加强对村卫生室新农合工作的指导培训,定期分析通报新农合工作情况。25指导培训有计划、教材各2分;每年集中培训不少
5、于2次,少一次扣3分;每月一次例会,少一次扣1分;每季度分析通报情况,少一次扣2分。查看培训计划、教材,培训签到册、试卷和工作记录等资料。1-5.统计信息工作反馈上报及时、情况真实、数据确凿。10上报不及时扣5分,核查情况不真实、数据不准确扣5分。查统计信息工作记录、资料、报表和当年掌握的情况。1-6. 档案管理工作规范10文书档案、合作医疗账目、补偿资料、参合农民台帐管理一项不规范扣2分;不符合防尘、防霉、防盗要求扣2分。查档案管理1-7.积极开展新农合政策的宣传教育15每年对农村居民开展新农合的宣传教育,工作记录、宣传材料和宣教工作照片不齐全一项扣3分,宣传材料内容未更新扣5分。查看工作记
6、录、宣传材料和宣教工作照片。1-8.对新农合政策知晓率95%以上10每下降一个百分点扣1分向本院医生、护士和患者发问卷调查10份。2.财务管理2002-1.医院会计账目设有新农合明细帐,科目设置合理,记账及时清楚。20有明细帐10分,设置合理5分,记账及时10分,记账清楚10分。查看会计账目2-2.建立医院收费系统,与新农合系统实现实时对接,及时上传数据。80未建立医院收费系统扣50分,不能与新农合系统实现实时对接扣30分,未及时上传数据扣20分。采取少收费多报销等手段套取合作医疗基金的单项否决。2-3.建立药品进销存帐,纳入医院收费系统,与新农合系统实现实时对接。60未建立药品进销存帐不得分
7、,药品进销存帐目管理不规范、帐物不相符各扣20分,未纳入医院收费系统扣20分,未与新农合系统实现实时对接扣20分。发现将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内的单项否决。2-4.办理合作医疗的有关会计事项必须取得原始凭证(住院发票、原始补偿单),各种凭证内容完整。20凭证内容不完整扣10分,发现一份住院发票、补偿单为非原始票据各扣5分,扣完为止。查看会计账目,记账凭证2-5.给村卫生室的补助款发放及时,手续完备。20未按规定时限发放扣10分,手续不完备扣5分,发现代签一人次扣2分。查看会计账目,记账凭证、平时掌握的情况。3.医疗服务 2003-1.认真做好新农合门诊、住院台(帐)册的登记工作。
8、医疗文书书写规范,符合要求。20无门诊、住院登记台(帐)册少一项扣3分,登记不规范扣2分;医疗文书(门诊住院登记、处方、病历、护理记录等)一项不规范扣2.5分。查看登记台(帐)册和医疗文书3-2.认真执行省卫生厅新农合基本药物目录、诊疗项目补偿规定(试行)。30使用目录内药品的费用占使用药品总费用的比例达100%以上;目录内诊疗费用占总诊疗费用的90%以上。低于标准值按比例扣分。依据住院病人审核补偿登记表抽取10份已补偿的病历,组织专家评价。3-3执行诊疗护理规范、常规和技术操作规范,严格出入院标准,因病施治,规范医疗。100每查出1例不符合住院标准的扣20分; 查出1人次不合理治疗、不合理检
9、查、不合理用药的扣10分,分值扣完为止。发现采取降低住院标准、门诊转住院、扩大住院范围等手段,造成新农合基金不合理使用的单项否决。抽查现住院病历和已出院病历各10份组织专家评价3-4.实行目录外药品、目录外诊疗项目事先告知患者或家属同意签字制度。知情同意书载入病历保存备查。30无制度扣5分;不认真执行,每查出1例扣2分。分值扣完为止。查看制度和知情同意书并抽查现住院病人2例3-5.认真核实住院参合农民身份20查看核实制度和执行记录各5分,现场核查发现1例证件不全扣10分。查制度、记录;现场核对住院参合农民10例。4.医疗费用控制管理2004-1.认真执行国家医疗价格政策,要合理收费。实行医药费
10、用监测评价控制制度。80不合理收费的每项次扣10分;无医疗费用监测评价控制制度的扣30分,有制度不认真执行的扣20分。扣完为止。查阅制度,工作记录和第4-3项抽查的病历。4-2.次均住院医疗费用(结合经办机构政策)50次均住院医疗费用增长控制在本县(市、区)规定值内,每超出1%扣10分,扣完为止。查阅统计报表4-3.住院医疗费用实际补偿比50住院医疗费用实际补偿比控制在75%以上,低于标准值的按比例扣分,扣完为止。查阅统计报表4-4.认真执行次均门诊费用最高限额控制管理规定20以县(市、区)制定的规定检查,查出一份处方高于限额规定的扣3分,扣完为止。随机抽查处方不少于50份5.审核补偿管理 2
11、005-1.建立审核补偿制度,按照审核补偿程序审核参合农民的补偿材料,审核材料齐全。100无制度扣10分;不按照审核补偿程序审核参合农民的补偿材料扣20分;审核材料(病历、医疗费用清单、出入院凭证、结算单等)每1次少一项扣5分。发现一例将新农合不予支付的费用列入新农合补偿范围给予补偿造成新农合基金不合理支出的单项否决。查看制度、审核流程,已审核完的材料10份,现场查看。5-2.补偿必须使用原始凭证(住院发票、原始补偿单),各种凭证内容完整。30凭证内容不完整扣5分,发现一份住院发票、补偿单为非原始票据不得分,扣完为止。查看会计账目,记账凭证。5-3.严格执行“出院即报”制度,无推诿拖延参合农民
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