新三板上市-自然人股东调查表模版.doc
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1、浙江桔子针织科技股份有限公司 IPO尽职调查关 于浙江*科技股份有限公司自然人股东情况尽职调查表 先生/女士:为顺利推进浙江*科技股份有限公司(以下简称“公司”)拟首次公开发行股票并上市项目,依据证监会及上交所、深交所的相关审核要求,现特向阁下核查以下情况,请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。1、阁下基本信息姓 名 曾用名 性 别 民 族 出生日期 国 籍 拥有哪些国家或地区的居留权 身份证上登记的住所 现住址 身份证号码 持有公司的股份数主要教育经历(从大学起)教育期间院 校学 历专 业 主要工作经历(至少包括近五年经历)工作期间工作单位或兼职单位职 务 2、与阁下关系密切的近亲属基本信息
2、与阁下关系配偶父亲母亲配偶的父亲配偶的母亲姓 名 身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系儿子儿媳女儿女婿姓 名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份数量与阁下关系儿媳的父亲儿媳的母亲女婿的父亲女婿的母亲姓 名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系妹妹哥哥弟弟姐姐姓 名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系妹妹的配偶哥哥的配偶弟弟的配偶姐姐的配偶姓 名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系配偶的妹妹配偶的哥哥配偶的弟弟配偶的姐姐姓 名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量3、目前,阁下及近亲属(如有)持有的公司股份
3、是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形?(请在括号内打“”表示)是( ) 否( )若是,请说明具体情况,并提供有关材料。4、阁下近二年(自2015年1月1日至今,下同)所任职/兼职单位与公司是否存在业务往来或其他与公司发生经济关系的情形?(请在括号内打“”表示)是( ) 否( )若是,请说明具体情况如下,并提供有关材料。5、目前,阁下及近亲属(如有)所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷的情形?是否存在就阁下及近亲属(如有)持有公司的股份与其他第三方达成其他权利义务安排的情形(请在括号内打“”表示) 纠纷:是( ) 否( )其他权利义务安排:是( ) 否( )若是
4、,请说明具体情况如下,并提供有关材料。6、目前阁下及近亲属(如有)所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其它权利限制的情形?(请在括号内打“”表示)是( ) 否( )若是,请说明具体情况如下,并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、证券质押登记证明等材料。7、目前,阁下及近亲属(如有)是否存在较大数额的到期未偿还债务,且该等未偿还债务可能导致阁下及近亲属(如有)持有公司的股份存在不稳定的情形(如该等将被用于偿还债务等)?(请在括号内打“”表示)是( ) 否( )若是,请说明具体情况,并请提供相关材料。8、目前阁下是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼(含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼)、
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