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202X年婴幼儿先心病术后监护处理原则.ppt
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1、背景背景(bijng)(bijng)n低龄低龄(d ln)(d ln)、低体重化、低体重化n心脏畸形复杂化心脏畸形复杂化n手术方案多样化手术方案多样化n监护治疗个体化监护治疗个体化第二页,共八十三页。ATS 2007;83:1438第三页,共八十三页。SCMC SCMC 新生儿术后情况新生儿术后情况(qngkung)(qngkung)n低心排综合症低心排综合症 19.0%19.0%n心律失常心律失常 8.4%8.4%n低氧血症低氧血症7.7%7.7%n肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)12.0%12.0%n肾功能衰竭肾功能衰竭4.2%4.2%n膈肌麻痹膈肌麻痹2.1%2.1%n败血症败血症1.4
2、1.4%n延迟关胸延迟关胸50%50%n多巴胺多巴胺66%66%,米力农,米力农64%64%n肾上腺素肾上腺素40%40%n硝酸甘油硝酸甘油20.7%20.7%n硝普钠硝普钠14%14%n呼吸机使用呼吸机使用(shyng)(shyng)平均平均 96hr96hrn监护室滞留平均监护室滞留平均 8d 8d第四页,共八十三页。TGATGA术后术后24h24h心排量变化心排量变化(binhu)(binhu)第五页,共八十三页。TOFTOF术后心排指数术后心排指数(zhsh)(zhsh)变化变化法洛四联症术后低心排趋势法洛四联症术后低心排趋势(qsh)史珍英史珍英 2002第六页,共八十三页。一、心功
3、能评估一、心功能评估(pn)方法方法n有创监测有创监测qCVP,LAP,RAP,CVP,ABPCVP,LAP,RAP,CVP,ABPq肺动脉热稀释导管肺动脉热稀释导管(dogun)(dogun),PiCCO,PiCCOq SvO2,SvO2,乳酸乳酸n无创监测无创监测qEKG:EKG:心率心率,心律心律,S-T,S-T段段qNBP,SpO2,ETCO2NBP,SpO2,ETCO2qNiCONiCO第七页,共八十三页。动脉动脉(dngmi)血压血压q脉压差增宽(动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-TB-T分流)q动脉搏动减弱(jinru)(血管收缩或低心排)q低血压通常是病理性的(低平波、
4、不规则波、圆钝波)第八页,共八十三页。血压(xuy)灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac output第九页,共八十三页。经胸心内置管监测经胸心内置管监测(ji(jin c)n c)第十页,共八十三页。右房压监测(jin c)n反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷负荷右房右房SaO2SaO2:n正常正常RA SaO2 69.1-81.4%RA SaO2 69.1-81.4%平均平均(pngjn)(pngjn)78.4%78.4%n测测RARA、PASa
5、O2PASaO2,阶差,阶差 5%LR 5%LR分流分流?第十一页,共八十三页。左房压监测左房压监测(jin c)(jin c)p反映反映(fnyng)(fnyng)左室前负荷左室前负荷,有效循环容量指标有效循环容量指标p压力压力左心功能不全,左心功能不全,MR MR、MS MS、LVOTO LVOTO、AIAI、LRLR分流,心包填塞,分流,心包填塞,容量过多,容量过多,A-V BA-V Bp波形波形高大高大V V波波MR MR,异常,异常波波MSMS第十二页,共八十三页。肺动脉压监测肺动脉压监测(jin c)(jin c)n监测PAPA压力变化压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象n带热敏电
6、阻(r mn din z)探头导管测定心排量n测定PvO2 PvO2 反映组织氧供/氧利用关系n30%80%,SaO280%,与RARA阶差5%,5%,示LRLR分流?第十三页,共八十三页。13心排血量测定方法心排血量测定方法Ficks 法法稀释法稀释法(热稀释热稀释)Doppler 超声法超声法生物阻抗法生物阻抗法动脉动脉(dngmi)脉冲轮廓分析法脉冲轮廓分析法(PiCCO)第十四页,共八十三页。PICCOPICCO导管导管(dogun)(dogun)脉搏曲线分析脉搏曲线分析(fnx)(fnx)n利用动脉压力曲线、心利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形率、顺应性和曲线的形状分析状分析n
7、需要中心静脉导管和置需要中心静脉导管和置于大动脉的导管于大动脉的导管第十五页,共八十三页。Picco采用热稀释技术测定(cdng)心排量,通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系,获得连续心排量(PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水,在大动脉内测量温度时间(shjin)变化曲线,测量全心相关参数、血管阻力变化第十六页,共八十三页。第十七页,共八十三页。PICCO第十八页,共八十三页。第十九页,共八十三页。乳酸乳酸(r sun)监测监测n n血中乳酸含量血中乳酸含量 1.5 mmol/L 1.5 mmol/Ln n组织灌注组织灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(g
8、unzh)指标,与低心排相关指标,与低心排相关n n乳酸变化趋势能预测病人预后乳酸变化趋势能预测病人预后 (变化率(变化率 0.75 mmol/L.h 0.75 mmol/L.h)第二十页,共八十三页。术后血清术后血清(xuq(xuqng)ng)乳酸变化率与转归乳酸变化率与转归0.75 mmol/L/hr w/death or ECMO 89%Sensitivity 100%Specificity第二十一页,共八十三页。混合混合(hnh)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度SvO2 50%,提示提示CO下降下降 40%提示提示CO下降,组织氧输送不足下降,组织氧输送不足(SaO2S-SvO2)/SaO
9、2 )氧摄取率氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率死亡率第二十二页,共八十三页。术后术后PvO2PvO2与与SvO2SvO2关系关系(gun x)(gun x)法洛四联症术后低心排趋势法洛四联症术后低心排趋势(qsh)史珍英史珍英 2002第二十三页,共八十三页。CICI与与SvO2SvO2的关系的关系(gun x)(gun x)Tibby SM,et al.Arch Dis Child 2003;88:46第二十四页,共八十三页。混合混合(hnh)(hnh)脑氧饱和度脑氧饱和度v近远红外光谱仪(NIRS)v评估脑氧输送(sh sn)和消耗之间的平衡v无创心输
10、出量的指标INVOS脑氧仪脑氧仪第二十五页,共八十三页。INVOS脑氧仪脑氧仪第二十六页,共八十三页。超声心动图超声心动图n 评估心脏收缩和舒张功能(gngnng)n 测量左心室射血分数n 心排量计算和热稀释法结果相近n 组织 Doppler 分析n 经食道超声心动图第二十七页,共八十三页。p 优化前、优化前、后负荷后负荷p 尽快尽快(jnkui)(jnkui)诊断残余心脏缺损诊断残余心脏缺损p 预防低氧血症预防低氧血症,贫血贫血,酸中毒酸中毒p 轻度低温、镇静、肌松,降低氧耗轻度低温、镇静、肌松,降低氧耗p 合理使用改善心功能的药物合理使用改善心功能的药物二、心功能不全处理二、心功能不全处理
11、(ch(chl l)第二十八页,共八十三页。右心功能不全右心功能不全 n诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流n解剖结构形成复杂的几何形态,难以用传统(chuntng)的方法监测右心功能 n急性右心室限制性生理状况 第二十九页,共八十三页。n右室收缩、舒张功能障碍 判断:n心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流n右室僵硬、舒张充盈受损,心排指数(zhsh)降低右室限制性生理右室限制性生理(shngl)第三十页,共八十三页。右室限制性生理右室限制性生理(shngl)第三十一页,共八十三页。右室限制性生理右室限制性生理(shngl)表现:n右室高压累及左室
12、灌注及顺应性n依赖右房收缩(右室功能下降)n对胸内压变化(binhu)所致的静脉回流极其敏感n心功能恢复慢,需长时间强心药物nICU滞留时间延长第三十二页,共八十三页。心房心房(xnfng)(xnfng)水平右向左分流水平右向左分流 n心房(xnfng)水平创建右 左分流n维持左室心排出量及氧输送n磷酸二酯酶抑制剂有益 n减容手术减容手术 (GlennGlenn术)术)第三十三页,共八十三页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)n占左向右分流 69%69%、瓣膜病 74%74%n术后肺血管阻力增高的危险(wixin)因素:.生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和
13、大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变,左房压增高,血粘度增高第三十四页,共八十三页。Rashid A,et al.Arch Dis Child 2005;90;92-98第三十五页,共八十三页。肺血管肺血管(xugun)疾病和先心病疾病和先心病手术适应证手术适应证COCOPVRPVRShuntShunt可手术可手术(shush)艾森门格综合征艾森门格综合征?第三十六页,共八十三页。肺血管肺血管(xugun)(xugun)阻力增高的影响因素阻力增高的影响因素n肺泡低氧 n血PH值 n血管(xugun)活性物质 n体外循环n神经系统的调控n肺实质和胸廓疾病n机械(jx
14、i)通气n原发疾病第三十七页,共八十三页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)(goy)治疗进展:治疗进展:前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol(静脉)贝前列素,Beraprost(口服)依洛前列素,Iloprost(吸入)内皮素双重(shungchng)受体阻滞剂(A,B受体)波生坦,Bocentan(口服)磷酸酯酶抑制剂 III、V、氨力农 米力农 西地那非(Sildenafil)钙离子拮抗剂 INO 第三十八页,共八十三页。Sildenafil防止防止(fngzh)(fngzh)INOINO撤离中的反跳现象撤离中的反跳现象Atz AM,et al.Anesthesiol 19
15、99第三十九页,共八十三页。吸入吸入IloprostIloprost疗法疗法(lio f)(lio f)SCMCSCMC资料资料Pp/PsCI第四十页,共八十三页。联合联合(linh)治疗的前景治疗的前景Milrinone and nitric oxide:combined effect on pulmonary artery pressuresMilrinone and nitric oxide:combined effect on pulmonary artery pressures after cardiopulmonary bypass in children after cardio
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