急诊指南解读20160405.pptx
《急诊指南解读20160405.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急诊指南解读20160405.pptx(47页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、急性冠脉综合征急诊急性冠脉综合征急诊(jzhn)(jzhn)快速诊疗指快速诊疗指南南解读解读内部(nib)审批号:432335.022,有效期至2017年4月4号第一页,共四十七页。ACSACS:动脉粥样硬化斑块破裂引发动脉粥样硬化斑块破裂引发(yn f)(yn f)的急性血栓事件的急性血栓事件AS进展期进展期稳定型心绞痛稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征(冠脉综合征(ACSACS)是指冠状动脉内不稳
2、定的粥样斑块破裂或糜)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 第二页,共四十七页。ACSACS的分型的分型ACS非非STST抬高抬高(ti o)(ti o)ACSACSSTEMISTEMIUA1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:3103183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46NSTEMI阻塞性血栓阻塞性血栓
3、(xushun)不完全不完全(wnqun)阻塞性血栓阻塞性血栓第三页,共四十七页。我国我国ACSACS的患病率和死亡率高的患病率和死亡率高全国全国(qun u)(qun u)有心肌梗死患者有心肌梗死患者250250万万心血管心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首病死亡占城乡居民总死亡原因的首位位心梗死亡率高心梗死亡率高中国(zhnu)心血管病报告2014第四页,共四十七页。ACSACS救治:时间救治:时间(shjin)(shjin)就是心肌,时间就是心肌,时间(shjin)(shjin)就是生就是生命命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.199
4、4-2001年,共入选1791例行(lxn)直接PCI的STEMI患者。入选标准:症状发生6小时内,或6-24小时仍存在持续缺血(持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高)0601201802403003601年死亡率(%)1211109876543210总缺血时间(分钟)STEMI患者每延误患者每延误30分钟分钟,1年死亡年死亡(swng)相对风险增加相对风险增加7.5%第五页,共四十七页。为缩短为缩短ACSACS诊治时间、规范诊治时间、规范(gufn)(gufn)诊疗流程多学科联合诊疗流程多学科联合发布发布ACSACS急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南指南特点:指南特点:1.1.首个首个ACS
5、ACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学中华医学(yxu)会检验医学会检验医学(yxu)分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404第六页,共四十七页。指南主要指南主要(zhyo)(zhyo)内容内容总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程明确明确ACSACS诊断诊断和和风险风险(fngxin)(fngxin)评估评估院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进
6、行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理第七页,共四十七页。ACSACS诊治规范流程诊治规范流程(lichng)(lichng):尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊:尽早就诊:胸痛胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救患者及(或)目击者呼叫院前急救体系体系(tx)(tx)、或是胸痛患者首诊于、或是胸痛患者首诊于急诊急诊科科中国医师协会(xihu)急诊医师分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404尽早诊断:尽早诊断:胸痛患者胸痛患者皆皆应应在在FMCF
7、MC后后尽可能短的时间内尽可能短的时间内实施实施下列下列措施措施,作出初始诊断并给予相应治疗,作出初始诊断并给予相应治疗尽早开通血管尽早开通血管第八页,共四十七页。指南主要指南主要(zhyo)(zhyo)内容内容总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估院院内急诊处理内急诊处理(chl)(chl)进行推荐进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理第九页,共四十七页。ACSACS诊断诊断(zhndun)(zhndun):推荐推荐10min10min内获得
8、心电图内获得心电图推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议结结合合患患者者病病史史、症症状状、生生命命体体征征和和体体检检发发现现、心心电电图图和和实实验验室室检检查,作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。查,作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建建议议患患者者就就诊诊(或或FMCFMC)后后10 10 minmin内内行行标标准准1212导导联联甚甚或或1818导导联联心心电电图图检查,并动态访视记录,有条件者行心电监护。检查,并动态访视记录,有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊(jzhn)医师分会。中华急诊(jzhn)医学杂志,2016
9、;25(4):397-404STEMISTEMI患者的心电图有特殊诊断患者的心电图有特殊诊断价值价值:至少两个相邻导联至少两个相邻导联J J点后新出现点后新出现STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV2 2-V-V3 3导联导联0.25mv0.25mv(4040岁男性)、岁男性)、0.2mv0.2mv(4040岁男性)或岁男性)或0.15mv0.15mv(女性),其他相邻胸导或肢体导联(女性),其他相邻胸导或肢体导联0.1mv0.1mv 伴或不伴伴或不伴病理性病理性Q Q波波、R R波减低波减低;新出现的完全左束支传导阻滞新出现的完全左束支传导阻滞;超急性期超急性期T T波改变。波改变。当当原
10、有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图诊断困难,需结合原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图诊断困难,需结合(jih)(jih)临床情况仔细判断临床情况仔细判断第十页,共四十七页。实验室检查推荐首选实验室检查推荐首选(shu xun)(shu xun)hs-cTnhs-cTn快速诊断快速诊断推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议行行高高敏敏肌肌钙钙蛋蛋白白(hs-cTnhs-cTn)或或肌肌钙钙蛋蛋白白(cTncTn)检检测测作作为为诊诊断断AMIAMI的的生生物物标标记记物物,在在60min60min内内获获得得结结
11、果果;有有条条件件者者可可行行床床旁旁快快速速检检测测(POCTPOCT方方法法),在在20min20min内内获获得得结结果果。如如不不能能检检测测cTncTn,肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶(CK-CK-MBMB)质量检测可作为替代。)质量检测可作为替代。IA建建议议动动态态检检测测cTncTn(hs-cTnhs-cTn),直直至至明明确确临临床床诊诊断断,后后视视病病情情减减少少检检测测频率频率。同时。同时查验查验CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T(cTn
12、 I/TcTn I/T)是用于)是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物,诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物,高敏感方法检测的高敏感方法检测的cTn I/TcTn I/T称为高敏肌钙蛋白(称为高敏肌钙蛋白(hs-cTnhs-cTn)。推荐首选)。推荐首选hs-cTnhs-cTn检测,检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔如果结果未见增高(阴性),应间隔12h12h再次再次(zi c)(zi c)采血检测,并与首次结果比较,采血检测,并与首次结果比较,若结果增高超过若结果增高超过30%30%,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初
13、始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示确诊断而临床提示ACSACS可能,则在可能,则在36 h36 h后重复检查后重复检查 中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404第十一页,共四十七页。hs-cTnhs-cTn在早期诊断中具有重要在早期诊断中具有重要(zhngyo)(zhngyo)意义意义由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确性,和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间(shjin)间隔。从而大间隔。从而大大缩短确诊所需时间大缩短确诊所需时间(shjin),进而进
14、而缩短急诊室停留时间,同时缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费。降低治疗花费。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十二页,共四十七页。hs-cTn具有具有(jyu)较高的敏感性和特异性,较高的敏感性和特异性,能明显改善心梗诊断能明显改善心梗诊断0.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特异性特异性Rochehs-TnT标准(biozhn)诊断:RocheTnTGen40.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特异性特异性患者发病(f
15、bng)时间3h(n=222)所有患者(n=718)AUC0.960.90Rochehs-TnTAUC0.920.76标准诊断:RocheTnTGen4hs-TnT:+6.6%AMI诊断得到改善hs-TnT:+21%AMI诊断得到改善ReichlinTetal.NEJM2009;36(9):858-67.ROC曲线发病时hs-TnT的诊断表现APACE研究:前瞻性、国际化、多中心临床研究,纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者,在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种(4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白)诊断敏感度敏感度敏感度敏感度第十三页,共四十七页。hs-cTn有助于区分有助
16、于区分(qfn)AMI与其他急性胸痛性疾病与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究,连续入选887例急性胸痛患者,使用盲法三种方法(hs-cTnT,罗氏诊断;hs-cTnI,贝克曼库尔特仪器(yq);hs-cTnI,西门子仪器)检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例(15%)确诊为AMI,124例(14%)确诊为非冠脉心脏病。AMIvs非冠脉急性心脏病:非冠脉急性心脏病:hs-cTn中位水平和第中位水平和第1小时绝对小时绝对(judu)变化显著升高变化显著升高非冠脉心非冠脉心脏脏病病AMI00.020.040.060.080.10.120.0120.113基线基线h
17、s-cTn(g/L)P0.001非冠脉心非冠脉心脏脏病病AMI00.0050.010.0150.020.0010.0191小时内小时内hs-cTn绝对变化(绝对变化(g/L)P0.001急诊室就诊的胸痛患者中,急诊室就诊的胸痛患者中,510%为为STEMI;1520%为为NSTEMI,10%为为UA;15%为其他为其他心脏疾病;心脏疾病;50%为非心脏疾病为非心脏疾病2。联合使用基线联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第和发病早期尤其是第1小时内的小时内的hs-cTn绝对变化,可以很好地判别绝对变化,可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病和非冠脉心脏病1。1.HaafP,etal.Circul
18、ation.2012;126:31-40.2.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn:高敏肌钙蛋白;AMI:急性心肌梗死;UA:不稳定性心绞痛;NSTEMI:非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:ST段抬高的心肌梗死第十四页,共四十七页。20152015 ESCESC NSTE-ACSNSTE-ACS指南指南(zhnn)(zhnn)推荐推荐0/1h0/1h快速诊断方法快速诊断方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可
19、疑可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且且0-1h99cTn99thth正常参考值上限正常参考值上限(ULN)(ULN)或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN,心电图表现为,心电图表现为STST段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。NSTEMINSTEMIcTn99cTn99ththULN ULN 或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN,并同时伴有下列情况之一或以上,并同时伴
20、有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;心电图表现为新发的者:持续缺血性胸痛;心电图表现为新发的STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。倒置;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。UAUAcTncTn阴性,缺血性胸痛,心电图表现为一过性阴性,缺血性胸痛,心电图表现为一过性STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置,少见倒置,少见STST段抬高(变异性心绞痛段抬高(变异性心绞痛)。)。中国医师协会(xihu)急诊医师分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404第十七页,共四十七页。不同类型不同类
21、型(lixng)(lixng)ACSACS患者的风险评估:患者的风险评估:1.STEMI1.STEMI冠状动脉造影冠状动脉造影(zoyng)也也可为可为STEMI危险危险分层提供重要信息分层提供重要信息风险评估是一个连续风险评估是一个连续(linx)(linx)的过程,需根据临床情况不断更新的过程,需根据临床情况不断更新高龄女性KillipIIIV级肺部啰音收缩压100次min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死增加增加死亡风险独立死亡风险独立危险因素:危险因素:增加患者死亡风险的因素增加患者死亡风险的因素:溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并
22、机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404第十八页,共四十七页。2.NSTE-ACS2.NSTE-ACS:缺血风险采用:缺血风险采用(ciyng)(ciyng)GRACEGRACE评分评分年龄年龄(岁)岁)得分得分心率心率(次次/min)/min)得分得分收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)(mg/dL)得分得分KillipKillip分级分级得分得分危险因素危险因素得分得分30300505008080580-0.390-0.3910入入院院时时心心脏脏骤停骤停3930-3930-39850-6950-69380-
23、9980-99530.4-0.790.4-0.79420心心电电图图STST段段改变改变2840-4940-492570-8970-899100-119100-119430.8-1.190.8-1.19739心心肌肌坏坏死死标标志物志物升高升高1450-5950-594190-10990-10915120-139120-139341.2-1.591.2-1.59105960-6960-6958110-149110-14924140-159140-159241.6-1.991.6-1.991370-7970-7975150-199150-19938160-199160-199102.0-3.99
24、2.0-3.992180-8980-89912002004620020004 428中国医师协会急诊医师分会(fnhu)。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404第十九页,共四十七页。出血风险采用出血风险采用(ciyng)(ciyng)CRUSADECRUSADE评分评分危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积基线血细胞容积(%)(%)性别性别1200111-12010收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)121119010心力衰竭体征心力衰竭体征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中外周血管疾病或卒中181-2003否020
25、15是6中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404第二十页,共四十七页。指南主要指南主要(zhyo)(zhyo)内容内容总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊急诊特殊(tsh)(tsh)临床情况处理临床情况处理第二十一页,共四十七页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio):推荐优选替格瑞洛:推荐优选替格瑞洛推荐意见推荐意见建议建议分类分
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急诊 指南 解读 20160405
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。