急腹症的诊断及治疗.ppt
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1、急腹症的诊断及治疗铜川市人民医院急救中心王能军1一、概述1.概念 急腹症(Acute abdomen)是一类以急性腹疼为突出表现,需要早期诊断和紧急处理腹部疾病的统称。其特点是发病急,进展快,变化多,病情重,病因复杂。一旦延误诊断或治疗方针不当,将会导致严重后果,甚至危及患者生命。22.腹部的标志和分区(一)前腹壁主要标志:上界 胸骨剑突、两侧肋缘。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。两侧为腋后线向下的延长线(自肋缘到髂嵴)。骨性重要标志:剑突、肋弓、耻骨结节、髂前上嵴。(二)分区:九分法,七分法,四分法。34563.临床表现:以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点:
2、发病急,进展快,病变多,病情重,危害大早期诊断 重要性诊断依据:详细病史+细心体检诊断证据:实验室资料+影像学检查+综合分析判断+鉴别诊断7病 史腹痛:发病诱因:油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病 饱食后溃疡病穿孔 剧烈运动肠扭转发病部位:部位与病变病理及解剖相关 全腹脏器破裂穿孔 转移性急性阑尾炎 放射性:肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石8l右上腹痛:十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎l左上腹痛:胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛l剑突下痛:胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛
3、9l脐周痛:急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎l右下腹痛:急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l左下腹痛:乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l耻骨上痛:乙状结肠扭转,急性膀胱炎 膀胱结石10l发病急缓:缓慢加重:炎性病变 突发恶化:脏器破裂、扭转、绞窄l疼痛性质:持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、梗阻l疼痛程度:轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激 绞痛结石 刀割样痛化学刺激11伴随症l厌食小儿急性阑
4、尾炎l恶心、呕吐常见于消化道疾病、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张l排气排便停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎12l寒战高热、黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎l贫血、休克出血l黄疸肝、胆、胰头疾病l尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病l月经停止宫外孕l月经中期卵巢囊肿及黄体破裂13体格检查l全身:神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温14l(一)腹部l腹部望诊:腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉l腹部触诊 最主要检查方法l腹壁软硬度l触痛l压痛病变部位l肌紧张腹膜炎体征:轻度早期
5、炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板样硬化学刺激l反跳痛腹膜反应l肝、脾肿物l异常搏动血管瘤15l腹部叩诊 肝浊音界:缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气l腹部听诊 肠鸣音:活跃、高调、气过水声机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音:血管瘤l直肠指诊应重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹16二、急腹症的分类及特点l炎症性急腹症l穿孔性急腹症l梗阻性急腹症l出血性急腹症l缺血性急腹症l损伤性急腹症l肿瘤性急腹症l功能性紊乱及全身性急病所致的急腹症17 1、炎症性(感染性)急腹症:常因腹腔脏器的急性感染或腹膜炎症所致。特点:1、起病相对较慢,由轻渐重。2、持续性腹痛、进
6、行性加重。3、炎症波及腹膜时出现腹膜刺激征 腹肌紧张、压痛、反跳痛。4、早期出现全身感染征象发热、寒战、脉快、白细胞增高。5、腹腔穿刺和灌洗可抽出炎性渗液。6、可有明显的胃肠道刺激症状。代表性疾病:急性阑尾炎、达40%以上,其次急性胆囊炎及急性胰腺炎,其他如:肝脓肿破裂,急性坏死性肠炎、克隆氏病(Crohns)等。182.穿孔性急腹症:由溃疡、外伤、炎症或癌肿侵蚀等导致空腔脏器破裂所致。l特点 1、发病突然、腹痛剧烈,呈刀割样、持续性、范围广 2、有明显的腹膜刺激征,多呈板状腹,常伴有休克。3、常见膈下游离气体和移动性浊音。4、肠鸣音消失。l代表性疾病:常见于溃疡病穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、外
7、伤性肠穿孔,还可见于阑尾、结肠等空腔脏器穿孔。193.梗阻性急腹症:肠道、胆道、输尿管等空腔管道结石、异物、肿瘤及位置的改变(扭转、套叠、外在压迫)等因素阻塞,腔内压力增高促使管腔壁平滑肌强烈收缩,甚至发展到血运障碍,继发性缺血坏死等变化,即发生梗阻性腹痛。l特点 1、起病急骤,早期呈阵发性腹部绞痛,继之呈持续性腹痛,阵发性加重。2、恶心、呕吐,早期是反射性,后期呈逆流性(肠梗阻)。3、脏器梗阻可出现特有征象。4、多伴有水电解质、酸碱平衡失调、休克或毒血症。5、绞窄时有腹膜刺激征象,腹腔内有血性渗液。l代表性疾病:最常见的是急性肠梗阻。另有胆道结石及泌尿系结石等。204.出血性急腹症:腹内实质
8、脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内大出血,积血刺激导致急性腹膜炎,但腹膜刺激症状较轻,以急性失血为主要表现。l特点 1、发病急、腹痛为持续性,不及炎症或穿孔性腹痛剧烈。2、腹膜刺激征较轻。3、常有移动性浊音,腹穿可抽出不凝性血液。4、较早出现失血性休克征象。5、B超可探出腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。l代表性疾病:外伤性肝脾破裂最常见,其次有肝癌破裂、宫外孕及自发性脾破裂等。215.缺血性急腹症:腹腔脏器缺血可产生剧烈的疼痛。一是由于肠系膜血管栓塞,再者是内脏急性扭转致血运障碍。l特点 1、肠系膜血管栓塞为基本病理变化,多见于60岁以上、既往有房颤、动脉硬化、冠心病史。2、既往可能有慢性
9、肠系膜上动脉供血不足症状。3、突发剧烈疼痛,早期腹部体征轻微。4、常伴有酸中毒。5、可有频繁干呕和黏液血便。6、当肠管缺血坏死时有急性弥漫性腹膜炎表现。l代表性疾病:脾动脉、肠系膜动脉梗塞或血栓形成。226.损伤性急腹症:严格讲腹部外伤不包括在急腹症范围之内,常另立章节单独论述,但腹外伤伤及内脏时与急腹症有许多雷同之处。腹部损伤可有腹壁伤,亦可有空腔脏器的损伤及实质脏器的破裂等。根据损伤脏器的程度而出现相应症状。l特点 1、有外伤史。2、呈急性持续剧烈腹痛伴有恶心、呕吐。3、内出血征象。4、腹膜炎。5、腹穿可抽出脓液或消化道内容物或不凝固血液。6、X线:膈下游离气体、内脏移位、阴影 扩大或消失
10、。7、B超对实质脏器损伤及损伤程度有诊断价值。l代表性疾病:实质脏器破裂、空腔脏器破裂以及大血管损伤等。237.肿瘤性急腹症:腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔而致腹痛;实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到腹膜或腹膜后神经丛所致。l特点:腹痛呈顽固性。8.功能性紊乱、全身性疾病及中毒所致的急腹症 l特点 1、常有精神因素或全身疾病史。2、腹痛常无明确定位,呈间歇性、一过性或不规则性。3、腹痛虽严重,但体征轻、腹软、无固定压痛和反跳痛。l代表性疾病:l 常见于结肠脾区综合征、过敏性紫癜、腹型癫痫、铅中毒、砷中毒等。24三、急腹症的诊断(一
11、)仔细询问病史:1、患者一般情况:如年龄、性别、出生地。2、既往史:对于急腹症的诊断与治疗,往往可以提供重要的根据。3、发病情况:包括发病诱因、发病的急缓、发病于饮食、劳动等的关系。25(二)详细观察腹部主要症状:【一】主要症状:腹痛 1.腹痛的部位:一般来说,腹痛最明显的部位即是病变所在部位。2.腹痛的性质:1)阵发性绞痛。2)持续性疼痛。3)刀割样痛。4)钻顶样痛。5)烧灼样痛。6)刺痛。7)胀痛。8)放射性痛。3.腹痛的强度:腹痛的强度与刺激物的强度、病理性质以及病人的敏感性有密切关系。4.腹痛的范围:腹痛的范围与腹腔内的病变的严重程度往往成正相关系。5.腹痛的过程:腹痛程度变化,有助于
12、诊断。6.腹痛与其他症状之间的关系:腹痛、腹胀、呕吐、便秘、发热是急腹症常见的症状。这些症状出现的轻重程度,对于鉴别诊断有重要的意义。26【2】腹痛伴随症状 1.恶心、呕吐2.腹胀3.粪便异常 4.尿液异常5.寒战与发热6.黄疸7.休克8.腹部包块【3】体征:l(一)一般检查:l(二)腹部检查:望、触、叩、听。l(三)直肠指诊:【4】实验室检查:1、血常规。2、凝血实验。3、肾功电解质。4、酶谱。5、生化。【5.】腹腔穿刺及腹腔灌洗术:诊断性腹腔穿刺是急腹症一项重要诊断手段,其操作简单、安全,阳性率达90%以上,实用价值较大。灌洗术更进一步增大了诊断的阳性率。272829【6】辅助检查线检查重
13、要腹部立位片:膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 膈肌位置腹腔压力钡剂灌肠低位肠梗阻超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变 腹腔积液积血 积液检查针对性、必要性 实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意义内镜检查上、下消化道出血确诊意义MRI (MRCP MRU)DSA30四、外科急腹症的诊断思维程序与处理原则31【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科、小儿科及妇产科急腹症。外科急腹症的特点:1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐,发热多于腹痛后4-6小时出现,但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降低或低于正常,则应考虑并发休克、大
14、出血或严重感染毒血症的可能。2.腹痛部位明确,有固定区,患者多局部“拒按”。3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重,提示病变呈进行性发展。4.腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音亢进或消失,机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音,而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波,并可触及腹部包块或条索状物等。7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。2.腹痛程度较轻,腹痛部位模糊,常不固定,时轻时重,飘游不定。3.腹部体征不明显,腹肌不紧张,无固定而局限性压
15、痛点,无腹膜刺激征,患者常喜按。4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。32l妇产科急腹症的特点1.由于女性生殖器集中于下腹部盆腔内,所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔,并向会阴和骶尾部放射。2.腹痛多于月经、妊娠有关,月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活,多为急性盆腔炎;卵泡破裂多发生在排卵期;宫外孕有停经史,可有早孕反应等。3.可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。4.妇产检查常有阳性体征发现。l小儿科急腹症的特点1.常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。2.急性腹痛而腹壁柔软,无压痛,腹部无包块、肠型等腹部体征。3.腹痛范围广、不规则性,但排
16、便基本正常。4.可伴有呕吐等。5.腹部外疾病引起腹痛者,可发现原发病变部位的阳性体征。33【二】分析各类外科急腹症的特点:l 1.腹痛的部位。腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射l 2.腹痛的性质和动态观察。腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发
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- 急腹症 诊断 治疗
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