妊娠期高血压孕期管理与治疗.ppt
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1、妊娠高血压孕期管理与治疗妊娠期高血压疾病定义:定义:是妊娠期特有的疾病,妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状,分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。妊娠期高血压疾病 在我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%10.4%,国外为7%12%。多在妊娠20周后发病,严重者发展为子痫前期或子痫,表现抽搐、昏迷,甚至危及母儿安全,是孕产妇、新生儿死亡的主要原因之一。妊娠期高血压疾病 在我国妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡第二位原因,严重威胁母婴健康和安全。在美国妊娠期高血压疾病发病率为10%,严重的妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡原因的第二位。*全国孕产妇死亡监测组
2、:全国孕产妇死亡监测结果分析。中华妇产科杂志,1999.11*ACOG committee on practice Bulletine-obsterics,ACOG practice bulletin-Dignosis and management of preeclampsia and eclampsia obstect Gynecol 2002:99:159-67妊娠期高血压疾病 据统计,全球每年约有五万妇女死于子痫及其严重的并发症,其中大多数都发生在发展国家*JamliaTukur.Theuseofmagesiumsulphateforthetreatmentofseverepre-ec
3、lampsiaandeclampsia.AnnalsofAfricanMedicineVOL.8.No.2:2009;76-80妊娠期高血压疾病n子痫前期及其他HDP可以引起全球每年6200076000孕妇死亡。n500000新生儿死亡n99%与子痫前期相关的死亡发生在低收入国家,由于转诊及治疗的延误病因病因至今尚未彻底阐明至今尚未彻底阐明至今尚未彻底阐明至今尚未彻底阐明 1.1.1.1.高危因素高危因素高危因素高危因素 (1 1 1 1)初产妇、孕妇年龄初产妇、孕妇年龄初产妇、孕妇年龄初产妇、孕妇年龄18181840404040岁岁岁岁 (2 2 2 2)多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠 (
4、3 3 3 3)妊娠期高血压病史及家族史妊娠期高血压病史及家族史妊娠期高血压病史及家族史妊娠期高血压病史及家族史 (4 4 4 4)慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 (5 5 5 5)抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (6 6 6 6)血管紧张素基因血管紧张素基因血管紧张素基因血管紧张素基因T235T235T235T235阳性阳性阳性阳性 (7 7 7 7)营养不良营养不良营养不良营养不良 (8 8 8 8)低社会经济状况低社会经济状况低社会经济状况低社会经济状况病因学说病因学说发病机理中的
5、两个关键环节:发病机理中的两个关键环节:滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1 1 1 1 免疫学说:免疫学说:免疫学说:免疫学说:胚胎是一种同种半移植抗原,可引起母体排斥胚胎是一种同种半移植抗原,可引起母体排斥 反应。反应。同种异体抗原同种异体抗原同种异体抗原同种异体抗原,影响血管重铸,影响血管重铸,影响血管重铸,影响血管重铸 母胎免疫失衡,封闭抗体母胎免疫失衡,封闭抗体母胎免疫失衡,封闭抗体母胎免疫失衡,封闭抗体 蜕膜细胞对蜕膜细胞对蜕膜细胞对蜕膜细胞对NKNKNKNK细胞的抑制作用细胞的抑制作用细胞的抑制作用细胞的抑制作用 夫妻、母婴夫妻、母婴夫妻、母婴夫
6、妻、母婴HLA-DR4 HLA-DR4 HLA-DR4 HLA-DR4 出现频率出现频率出现频率出现频率2 2 2 2 胎盘浅着床:胎盘浅着床:妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合 并有全并有全身血管病变的孕妇,其发生可能与导致身血管病变的孕妇,其发生可能与导致“胎盘浅着床胎盘浅着床”有关有关病因学说病因学说3 血管内皮细胞受损:血管内皮细胞受损:细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损 伤可能先于全身其它脏器。伤可能先于全身其它脏器。4 4 遗传因素:遗传因素:目前遗传模式尚无定论,多
7、认为是多基因遗传。也有认为单基因目前遗传模式尚无定论,多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传,线粒体遗传。隐性遗传,线粒体遗传。5 营养缺乏:营养缺乏:多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。缺乏与先兆子痫发生发展有关。6 6胰岛素抵抗:胰岛素抵抗:高胰岛素血症可导致高胰岛素血症可导致NONO合成下降及脂质代谢紊乱,影响前列腺素合成下降及脂质代谢紊乱,影响前列腺素E E2 2的合成,增加外周血管的阻力,升高血压。的合成,增加外周血管的阻力,升高血压。发病机制发病机制胎盘形成障碍胎盘形成障碍
8、滋养细胞侵润滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 粥样硬化粥样硬化 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统全身系统 损害损害妊娠期高血压疾病诊断与分类妊娠期高血压疾病诊断与分类1.1.妊娠期高血压妊娠期高血压 gestational hypertensiongestational hypertension2.2.子痫前期子痫前期 preeclampsiapreeclampsia(轻度、重度)轻度、重度)轻度、重度)轻度、重度)3.3.子痫子痫 eclampsia eclampsia 4.4.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 superimposed su
9、perimposed preeclampsia(on chronic hypertension)preeclampsia(on chronic hypertension)5.5.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 chronic hypertensionchronic hypertension管理管理l门诊治疗(仅有妊娠期高血压,无蛋白尿);l管理的重点是子痫前期(高血压+蛋白尿),特别是重度子痫前期。重度子痫前期诊断评估重度子痫前期诊断评估 子痫前期(子痫前期(severe preeclampsia)分为轻度分为轻度和重度和重度轻度子痫前期1.BP140/90mmHg1.BP140/90m
10、mHg2.2.孕孕2020周后期出现周后期出现,尿蛋白尿蛋白0.3g/24hr0.3g/24hr或(或(+)3.3.可伴上腹不适、头痛等症状可伴上腹不适、头痛等症状重度子痫前期1.BP160/110mmHg1.BP160/110mmHg2.2.尿蛋白尿蛋白2.0g/24hr2.0g/24hr或(或(+););血肌酐血肌酐106mol/L106mol/L;ALT ALT或者或者ASTAST升高;升高;血小板血小板100 x10100 x109 9/L/L;微血管性溶血(血微血管性溶血(血LDHLDH升高);升高);3.3.持续性头痛或其他脑神经或视觉持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍;持续性上腹不
11、适。障碍;持续性上腹不适。美国妇产科医师协会(美国妇产科医师协会(ACOG,2003)的诊)的诊断断 在妊娠期高血压疾病基础上,至少符合以下一项改变,即可诊断 重度子痫前期*血压160/110mmHg;*尿蛋白 5g/24hr或间隔4小时尿蛋白(+)*少尿 24小时尿量500ml;*中枢神经系统异常表现:视力模糊、头痛、头晕、严重神智不清、昏迷;美国妇产科医师协会(美国妇产科医师协会(ACOG,2003)的诊断)的诊断l上腹部不适或右上腹持续性疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状l肝细胞受损表现,血清转氨酶升高(ALT、AST)l血小板减少,100 x109/Ll肺水肿l脑血管意外l血管内溶血:贫血
12、、黄疽或乳酸脱氢酶升高l凝血功能障碍l胎儿生长受限(FGR)或羊水过少重度子痫前期妊娠期管理 孕产妇的评估 及监护 胎儿评估 孕产妇的评估及监护 1.高危因素评估年龄40岁多胎妊娠体重指数35妊娠期高血压疾病的个人史及家族史慢性高血压肾脏疾病糖尿病营养不良等 个体化对孕产妇个体化对孕产妇 进行监测和指导进行监测和指导 孕产妇的管理 2.监测措施对诊断重度子痫前期孕妇,严密监护卧床休息,每日测量体重连续动态监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。孕产妇的管理 2.监测措施全血分析凝血功能检查,PT、ATTP、纤维蛋白原尿蛋白及定量肾功能:肌酐、尿量氮、血糖、电解质、尿酸肝功能:AST、ALT、LDH、
13、胆红素、血浆血蛋白呼吸系统监测:氧饱和度、体温、脉搏、呼吸频率预测方法n平均动脉压平均动脉压(MAP)=(MAP)=(收缩压(收缩压+2+2舒张压)舒张压)/3/3,MAP MAP 85mmHg85mmHg有发生子痫前期倾向,有发生子痫前期倾向,MAP MAP 140mmHg140mmHg易发生脑血管以外易发生脑血管以外n翻身试验翻身试验(ROT)(ROT)仰卧舒张压较左侧仰卧舒张压较左侧 20 mmHg20 mmHgn血液流变学实验血液流变学实验 血细胞比积血细胞比积0.350.35,全血粘度,全血粘度3.63.6,血浆粘度,血浆粘度1.61.6n尿钙测定尿钙测定 Ca/Cr0.04Ca/C
14、r0.04胎儿评估n定期超声检查评估胎儿生长发育情况n羊水指数和最大羊水池深度nNST(无刺激胎心监护)n脐动脉多普勒显示舒张末期,监测舒张期血流反流征象,评估胎儿安危Parra M,Rodrigo R,Aaria P etal,screening test for preeclampsia through assessment of utero placental blood flour and biochemical markers of oxidative strees and endhelial dysfunction.An J Obstet Gynecol 2005;193:1486
15、-1491.治疗治疗Management治疗目的和原则治疗目的和原则争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活,采取对母儿影响最小的争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活,采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。方式终止妊娠。妊娠期高血压n休息休息n镇静镇静n密切监护母儿状密切监护母儿状态态n间断吸氧间断吸氧n饮食饮食子痫前期子痫前期n休息休息n镇静镇静n解痉解痉n降压降压n合理扩容合理扩容n必要时利尿必要时利尿n密切监测母胎状密切监测母胎状态态n适时终止妊娠适时终止妊娠子痫子痫控制抽搐控制抽搐纠正缺氧和酸中纠正缺氧和酸中毒毒控制血压控制血压抽搐控制后终止抽搐控制后终止妊娠妊娠加强护理加强护理密切观察病情变密切
16、观察病情变化化妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压 (1 1 1 1)休息:休息:休息:休息:取左侧卧位。取左侧卧位。取左侧卧位。取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。改善子宫胎盘的血供。(2 2 2 2)镇镇镇镇静静静静:一一一一般般般般不不不不需需需需用用用用药药药药。必必必必要要要要时时时时可可可可给给给给予予予予安安安安定定定定2.52.52.52.55mg5mg5mg5mg,每每每每日日日日3 3 3 3次次次次或或或或5mg5mg5mg5mg睡前口服。睡前口服。睡前口服。睡前口服。(3 3 3 3)密密密密切切切切监监监监护护护护母母母母儿儿儿儿状状状
17、状态态态态:每每日日测测体体重重及及血血压压,每每2 2日日复复查查尿尿蛋蛋白白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。(4 4 4 4)间断吸氧:间断吸氧:间断吸氧:间断吸氧:改善全身主要脏器和胎盘的氧供。改善全身主要脏器和胎盘的氧供。(5 5 5 5)饮饮饮饮食食食食:应应应应包包包包括括括括充充充充足足足足的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质、热热热热量量量量,补补补补足足足足铁铁铁铁和和和和钙钙钙钙剂剂剂剂。不不不不限限限限盐盐盐盐和和和和液体。全身浮肿者应限制食盐。液体。全身浮肿者应限制食盐。液体。全身浮肿者应限制食盐。液体。全身浮肿者应限制食盐。子
18、痫前期治疗 重度子痫前期治疗目的是防止子痫及严重并发症发生,在对孕妇和胎儿充分评估后,治疗原则是休息、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监护母儿情况,适时终止妊娠利尿利尿解痉解痉降压降压镇静镇静扩容扩容休息休息子痫前期治疗 1.休息,注意饮食营养供给子痫前期治疗子痫前期治疗2 镇静镇静n地西泮(安定)地西泮(安定):具有较强的镇静、抗惊厥、肌:具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。n冬眠药物冬眠药物:可广泛抑制神经系统,有助于解痉降:可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降,影压、控制子痫抽搐。缺点
19、是血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生体位性响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生体位性低血低血压压等,对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。等,对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。n n其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等子痫前期子痫前期治疗治疗解解 痉:痉:首选硫酸镁首选硫酸镁1)硫酸镁作用机制)硫酸镁作用机制2)硫酸镁用药指征)硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为子痫;子痫前期临产
20、前用药预防抽搐成为子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐3)硫酸镁用药方案)硫酸镁用药方案4)硫酸镁毒性反应)硫酸镁毒性反应5)注意事项)注意事项子痫前期子痫前期治疗治疗1 1)硫酸镁作用机制)硫酸镁作用机制抑制运动神径末稍抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。预防和控制抽搐。镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。痉挛解除,血压下降。MgMg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管
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