贾老师心脏听诊.ppt
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1、心心脏检查学学习内容内容听听诊瓣膜听瓣膜听诊区区杂音音1、杂音的形成音的形成机制机制2、杂音的分析音的分析要点要点3、杂音的音的临床床意意义听听诊顺序序听听诊内容内容1、心率、心率2、心律、心律3、心音、心音4、杂音音1.2.n 1、二尖瓣区(心尖部):位于心尖搏、二尖瓣区(心尖部):位于心尖搏动最最强点点n2、肺、肺动脉区:胸骨左脉区:胸骨左缘第第2肋肋间n3、主、主动脉瓣区脉瓣区:胸骨右:胸骨右缘第第2肋肋间n4、主、主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区:胸骨左区:胸骨左缘第第3、4肋肋间n5、三尖瓣听、三尖瓣听诊区区:胸骨体下端近胸骨体下端近剑突稍偏左突稍偏左n或稍偏右或稍偏右 一、一、瓣膜听瓣
2、膜听诊区区3.心心脏听听诊的位置的位置4.二、听二、听诊顺序序一、按瓣膜病一、按瓣膜病变的好的好发程度:程度:二尖瓣区二尖瓣区 主主动脉瓣区脉瓣区 肺肺动脉瓣区脉瓣区 主主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区区 三尖瓣听三尖瓣听诊区区二、逆二、逆时针方向方向二尖瓣区二尖瓣区 肺肺动脉瓣区脉瓣区 主主动脉瓣区脉瓣区 主主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区区 三尖瓣听三尖瓣听诊区区MPAET5.1 1、心率、心率 2 2、心律、心律 3 3、心音、心音 4 4、额外心音外心音 5 5、杂音音 6 6、心包摩擦音、心包摩擦音三、听三、听诊内容内容6.n 心率是指每分心率是指每分钟心跳的次数。心跳的次数。n正常成人的心
3、率范正常成人的心率范围60-100次次/分,分,n窦性心性心动过速速超超过100次次/分分n儿童心率偏快,如小于儿童心率偏快,如小于3岁的儿童在的儿童在100次次/分以分以上或上或婴幼儿心率超幼儿心率超过150次次/分分为窦性心性心动过速。速。n窦性心性心动过缓低于低于60次次/分分n若低于若低于40次次/分,提示房室分,提示房室传导阻滞或病阻滞或病态窦房房结综合征。合征。1、心率、心率7.2、心律、心律n 心律指心心律指心脏跳跳动的的节律,正常成人心律律,正常成人心律规整。整。n常常见的心律失常有:的心律失常有:n过早搏早搏动:n房性、交界性、室性三种房性、交界性、室性三种n偶偶发(6次次/
4、分)分)频发(6次次/分)分)n二二联律、三律、三联律、四律、四联律等律等n心房心房颤动:n听听诊特点:心律特点:心律绝对不不规则;第一心音;第一心音强弱不弱不等;脉搏短等;脉搏短绌。n临床意床意义:二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等:二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等8.3、心音、心音n目前已目前已发现的心音共有的心音共有4个:个:n第一心音第一心音S1n第二心音第二心音S2n第三心音第三心音S3n第四心音第四心音S4n通常听到的是通常听到的是S1和和S2,心,心脏听听诊最基本的技能是要判最基本的技能是要判断断S1和和S2。9.正常心音的正常心音的组成成n正常心音:主要有第一和第二心音正常心音:主要有第一和
5、第二心音组成成n第一心音(第一心音(S1)出)出现在心在心脏的收的收缩期,它是心室收期,它是心室收缩的的标志。主要是二尖瓣及三尖瓣的关志。主要是二尖瓣及三尖瓣的关闭n第二心音(第二心音(S2)出出现在心在心脏的舒的舒张期,是心室舒期,是心室舒张开始开始的的标志。由于血流在主志。由于血流在主动脉与肺脉与肺动脉内突然减速和半脉内突然减速和半月瓣关月瓣关闭所引起。所引起。10.(一)第一心音(一)第一心音(S1)n1、是由心室收、是由心室收缩开始开始时,二尖瓣和三尖瓣,二尖瓣和三尖瓣骤然关然关闭的振的振动,心,心室肌的收室肌的收缩,半月瓣的开放,血流冲,半月瓣的开放,血流冲击大血管等共同形成大血管等
6、共同形成n2、标志着心室收志着心室收缩期的开始期的开始n3、相关因素:心肌收、相关因素:心肌收缩力,瓣膜位置与力,瓣膜位置与弹性,心室舒性,心室舒张末期充末期充盈度。盈度。n4、听、听诊特点:特点:n音音调较低低钝;强度度较响;持响;持续时间较长(约0.1秒);与心秒);与心尖搏尖搏动同同时出出现;心尖部最响。;心尖部最响。11.1 1、标志着心室舒志着心室舒张期的开始期的开始2 2、是心室、是心室舒舒张开始开始时,主主动脉瓣和肺脉瓣和肺动脉瓣脉瓣关关闭的的振振动所所产生,同生,同时心室肌的舒心室肌的舒张,二尖瓣、三尖瓣的开放也参与,二尖瓣、三尖瓣的开放也参与形成。形成。3 3、相关因素相关因
7、素:主主动脉和肺脉和肺动脉脉压力,瓣膜力,瓣膜弹性。性。4 4、听、听诊特点特点:音:音调较高且清脆;高且清脆;强度度较S S1 1弱;持弱;持续时间短短(约0.080.08秒);心底部最响。秒);心底部最响。(二)第二心音(二)第二心音(S(S2 2)12.S S1 1与与S S2 2的区的区别第一心音第一心音第二心音第二心音发生机制生机制二、三尖瓣关二、三尖瓣关闭主、肺主、肺动脉瓣关脉瓣关闭音音调较低低较高高音响音响较强较弱弱持持续时间较长较短短最响部位最响部位心尖部心尖部心底部心底部时间间隔隔S S1 1与与S S2 2间隔的隔的时间较短,短,S S2 2至下一个心至下一个心搏搏S S1
8、 1的的间隔隔时间较长与与颈A搏搏动关系关系 同同时出出现搏搏动之后出之后出现临床意床意义代表收代表收缩期开始期开始 代表舒代表舒张期开始期开始13.S S2 2后后0.120.18s0.120.18s 由于心室快速充盈末血流冲由于心室快速充盈末血流冲击室壁室壁,心室肌心室肌纤维伸展延伸展延长,使房室瓣、腱索和乳使房室瓣、腱索和乳头肌突然肌突然紧张、振、振动所致所致 特点:音特点:音调低低钝、重、重浊,持持续时间短,短,强度弱度弱 心尖部清楚心尖部清楚 正常情况正常情况见于儿童、青少年于儿童、青少年第三心音:第三心音:S314.在心室舒在心室舒张末期,末期,约在在S S1 1前前0.1s0.1
9、s 心房收心房收缩使房室瓣相关使房室瓣相关结构突然构突然紧张振振动有关有关 特点:特点:低低频低振幅,低低振幅,低调、沉、沉浊、弱、弱 多在病理情况下出多在病理情况下出现第四心音:第四心音:S415.影响影响S1强度的因素度的因素1、房室瓣的解剖病、房室瓣的解剖病变性性质;2、心室、心室压力在收力在收缩期的上升速度;期的上升速度;3、心室舒、心室舒张期的充盈情况;期的充盈情况;4、心室收、心室收缩时房室瓣所房室瓣所处的位置。的位置。16.第一心音亢第一心音亢进n常常见于二尖瓣狭窄于二尖瓣狭窄n二尖瓣狭窄的第一心音亢二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音并开瓣音n完全性房室完全性房室传导阻滞的第一心音
10、亢阻滞的第一心音亢进17.第一心音减弱第一心音减弱n常常见于二尖瓣关于二尖瓣关闭不全不全18.S1强弱不等弱不等n常常见于心房于心房颤动和完全性房室和完全性房室传导阻滞。阻滞。Af时2次心搏相近次心搏相近时S1增增强,相距,相距远时S1减弱。减弱。19.影响影响S2强度的因素度的因素1.循循环阻力的大小阻力的大小2.血血压的高低的高低3.半月瓣解剖病半月瓣解剖病变20.主、肺主、肺动脉的脉的S2亢亢进1.肺循肺循环阻力增高,肺血流量增加阻力增高,肺血流量增加时,第二心音,第二心音肺肺动脉瓣成分增脉瓣成分增强,肺,肺动脉瓣区第二音亢脉瓣区第二音亢进,一般不一般不传向心尖部。向心尖部。2.体循体循
11、环阻力增高,循阻力增高,循环血流量增多血流量增多时,主,主动脉脉压高,主高,主动脉瓣关脉瓣关闭有力,主有力,主动脉瓣区第二音脉瓣区第二音亢亢进,可向心尖部,可向心尖部传导,故心尖部的第二心音,故心尖部的第二心音主要是主主要是主动脉瓣成分。脉瓣成分。21.S2减弱减弱n体循体循环或肺循或肺循环阻力降低、阻力降低、压力降低或血流量减力降低或血流量减少少时,均可分,均可分别导致致S2的的A2或或P2减弱;如低血减弱;如低血压、主、主动脉瓣或肺脉瓣或肺动脉关脉关闭不全。不全。22.心音性心音性质改改变n心肌心肌严重病重病变时,S1失去原有的低失去原有的低钝性性质且明且明显减弱,减弱,S2也弱,也弱,S
12、1、S2极相似,可形成极相似,可形成“单音律音律”。又称。又称“钟摆律律”或或“胎心律胎心律”,提示病情,提示病情严重,重,如:大面如:大面积心肌梗死和重症心肌炎等。心肌梗死和重症心肌炎等。23.心音分裂(心音分裂(splitting of heart sounds)心音分裂心音分裂时两个心音成分的两个心音成分的间隔隔时间在在0.03秒以上方可听清秒以上方可听清24.第一心音分裂第一心音分裂1.正常情况下,正常情况下,虽然左右心室的收然左右心室的收缩不同步,不同步,但很少听到心音分裂但很少听到心音分裂2.心心电图中右束支中右束支传导阻滞型的心室自身阻滞型的心室自身节律,律,左室左室发生的早搏,
13、左室人工起搏等。右心衰生的早搏,左室人工起搏等。右心衰竭,二尖瓣狭窄或左房粘液瘤。竭,二尖瓣狭窄或左房粘液瘤。25.第二心音分裂第二心音分裂n生理性分裂:吸气生理性分裂:吸气时可使第二心音的主可使第二心音的主动脉瓣脉瓣成分与肺成分与肺动脉瓣成分的距离加大,大于脉瓣成分的距离加大,大于0.03以以上听到第二心音分裂。呼气上听到第二心音分裂。呼气时可分裂消失,青可分裂消失,青少年和儿童在胸骨左少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到。第二、三肋最宜听到。26.S2通常分裂(通常分裂(generalsplitting)n临床上最床上最为常常见。见于某些右室排血于某些右室排血时间延延长,使肺使肺动脉瓣关
14、脉瓣关闭明明显延延迟(如:(如:cRBBB,肺,肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄)或左室射血脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄)或左室射血时间缩短,短,主主动脉瓣关脉瓣关闭提前(如:二尖瓣关提前(如:二尖瓣关闭不全、室不全、室间隔缺隔缺损)27.S2固定分裂固定分裂(fixedsplitting)n如房如房间隔缺隔缺损、肺、肺动脉畸型引流、左往右分流量脉畸型引流、左往右分流量大大时n吸气吸气时腔静脉回流多,伴左往右分流少,呼气腔静脉回流多,伴左往右分流少,呼气时则相反,腔静脉回流少伴分流多,因此相反,腔静脉回流少伴分流多,因此S2分裂不分裂不受呼吸影响,称受呼吸影响,称为固定分裂。固定分裂。28.S2逆分裂逆分裂(
15、reversedsplitting)n完全性左束支阻滞及左室射血完全性左束支阻滞及左室射血时间延延长时,主,主动脉瓣关脉瓣关闭延延迟可可发生第二心音逆分裂,特征是呼生第二心音逆分裂,特征是呼气气时分裂音增分裂音增宽。29.额外音外音Extra cardiac sound原有心音之外出原有心音之外出现的病理性附加音,大多出的病理性附加音,大多出现在舒在舒张期,也可出期,也可出现在收在收缩期期1.收收缩期:收期:收缩早期、收早期、收缩中晚期喀喇音中晚期喀喇音2.医源性:起搏音、人工瓣膜音医源性:起搏音、人工瓣膜音3.舒舒张期:奔期:奔马律、开瓣音、心包叩律、开瓣音、心包叩击音音30.收收缩早期喀啦
16、音早期喀啦音分分类:主:主动脉、肺脉、肺动脉早期喀喇音脉早期喀喇音机制:机制:主主动脉或肺脉或肺动脉脉压力增高,力增高,动脉脉紧张振振动 主主动脉瓣或肺脉瓣或肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄时,瓣膜活,瓣膜活动尚好,射血振尚好,射血振动特点:特点:紧跟跟S1后后 音音调高而清脆,高而清脆,时间短促短促 主主动脉脉-胸骨右胸骨右缘2、3肋肋/肺肺动脉脉-左左缘2、3肋肋 和呼吸关系和呼吸关系 31.收收缩早期喀啦音早期喀啦音1.肺肺动脉收脉收缩喀啦音喀啦音见于肺于肺动脉高脉高压、原、原发性肺性肺动脉脉扩张、瓣膜型肺、瓣膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增脉口狭窄、肺血流量增加而有肺加而有肺动脉脉压增高者如房增高者如
17、房间隔缺隔缺损、室、室间隔隔缺缺损等,等,为高高频暴力暴力样收收缩早期音。肺早期音。肺动脉收脉收缩喷射音在胸骨左射音在胸骨左缘二、三肋最响,呼气二、三肋最响,呼气时明明显,吸气,吸气时几乎听不到,不向心尖部几乎听不到,不向心尖部传导。32.2.主主动脉收脉收缩喷射音或称喀啦音:射音或称喀啦音:见于瓣膜型主于瓣膜型主动脉脉口狭窄、主口狭窄、主动脉脉缩窄、主窄、主动脉瓣关脉瓣关闭不全、高血不全、高血压、主主动脉瘤、法脉瘤、法鲁氏四氏四联症、肺症、肺动脉高度狭窄或脉高度狭窄或闭锁的病人等,也是收的病人等,也是收缩早期出早期出现的短促、尖的短促、尖锐而清脆而清脆的声音,在胸骨右的声音,在胸骨右缘第二、
18、三肋第二、三肋间最响可以最响可以传响心响心尖部,不受呼吸及体位的影响。尖部,不受呼吸及体位的影响。收收缩早期喀啦音早期喀啦音33.收收缩中晚期喀啦音中晚期喀啦音n一种高一种高频、短促、清脆的爆裂、短促、清脆的爆裂样音,可以由心外的原因音,可以由心外的原因如胸膜与心包粘如胸膜与心包粘连、心包粘、心包粘连、左、左侧气胸、气胸、纵隔气隔气肿等等引起,也可以是心内的原因,由于房室瓣突然引起,也可以是心内的原因,由于房室瓣突然紧张或腱或腱索突然拉索突然拉紧所致,称所致,称为腱索拍腱索拍击音,此种音,此种额外音多位于外音多位于心尖部、胸骨下端段,或心前区,乳心尖部、胸骨下端段,或心前区,乳头肌功能失常以及
19、肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综合征等,在心尖部或合征等,在心尖部或胸骨下端除能听到收胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦音外,尚伴有收中晚期喀啦音外,尚伴有收缩晚晚期期杂音,音,为二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂综合征合征34.医源性医源性额外音外音1n人工器材植入心人工器材植入心脏,导致致额外心音。常外心音。常见的有二种。的有二种。人工瓣膜音和人工起搏音。人工瓣膜音和人工起搏音。n人工机械瓣:高音人工机械瓣:高音调、响亮、短促的金属、响亮、短促的金属乐音。人工音。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响,开瓣音在胸骨左下二尖瓣关瓣音在心尖部最响,开瓣音在胸骨左下缘。主主动脉瓣开瓣
20、音在心底及心尖部,关瓣音脉瓣开瓣音在心底及心尖部,关瓣音仅在心底部在心底部闻及。及。35.医源性医源性额外音外音2n安装人工起搏器后可有安装人工起搏器后可有2种种额外音:外音:1.起搏音:起搏音:发生于生于S1前前0.080.12s处,高,高频、短促,、短促,带喀喇音性喀喇音性质。在心尖内。在心尖内侧或胸骨左下或胸骨左下缘最清楚。最清楚。为起搏起搏电极刺激局部心肌收极刺激局部心肌收缩和起搏和起搏电极极导管在心管在心腔内腔内摆动引起的振引起的振动所致。所致。2.膈肌音:起搏膈肌音:起搏电极极发放的放的电刺激膈肌或膈神刺激膈肌或膈神经所致所致膈肌收膈肌收缩。伴上腹部肌肉收。伴上腹部肌肉收缩。36.
21、心室舒心室舒张期期额外音外音-1n生理性的第三心音:生理性的第三心音:正常青少年在心尖部可以听到,出正常青少年在心尖部可以听到,出现在心室快速在心室快速充盈之末,心室肌充盈之末,心室肌纤维伸展延伸展延长使房室瓣、腱索及乳使房室瓣、腱索及乳头肌突然肌突然紧张血流减速所致,听血流减速所致,听诊在舒在舒张期的前期的前1/31/3与与中中1/31/3之之间,随呼吸,随呼吸变化坐位消失,在运化坐位消失,在运动、发烧或心或心率加快等心室舒率加快等心室舒张期充盈加速期充盈加速时明明显37.舒舒张期期-2:奔:奔马律律n出现在舒张期的额外心音,与原有的S1和S2组成的韵律类似马奔跑时马蹄触地的声音。有三种:舒
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