急性肝衰竭的血液净化治疗.pptx
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1、急性肝衰竭的血液净化治疗-从理论到实践山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科张颖张颖.肝衰竭病因1.1.肝炎病毒肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)2.2.其他病毒:巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、肠道病毒等3.3.药物药物及中毒及中毒:对乙酰氨基酚、抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等)、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药(如土三七)、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等4.4.细菌及寄生虫等病原体感染感染严重或持续感染(如败血症、血吸虫病等)5.5.妊娠急性脂肪肝6.6.自身免疫性肝病AHFAHF相关病因学统计:相关病因
2、学统计:我国以肝炎病毒(主要HBV)为主;欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因,酒精性肝损害常导致慢性或慢加急性肝衰竭。肝衰竭分类、诊断及临床表现急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病,急性起病,2 2周以内出现肝衰周以内出现肝衰竭的临床表现竭的临床表现度及以上度及以上肝性脑病肝性脑病(按(按度分类法划分)并有以下表现者:度分类法划分)并有以下表现者:极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状症状短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深出血倾向明显,出血倾向明显,PTA40PTA40(或(或INR1.5INR1.5),且排除其
3、他原因),且排除其他原因肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急,15日24周出现肝衰竭的临床表现极度乏力,有明显的消化道症状黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L 凝血酶原时间明显延长,PTA40%(或INR1.5)并排除其他原因慢加急性肝衰慢加急性肝衰竭竭在慢性肝病基础上,短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群极度乏力,有明显的消化道症状;黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L;出血倾向,PTA40%(或INR1.5)并排除其他原因者;失代偿性腹水;伴或不伴有肝性脑病慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝
4、硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿血清TBil明显升高;白蛋白明显降低;出血倾向明显,PTA40(或INR1.5),并排除其他原因者;有腹水或门静脉高压等表现;肝性脑病目录目录理论基础:理论基础:1.肝衰竭是如何发生的?2.血液净化技术和理念的发展3.不同血液净化模式治疗肝衰竭的评价临床实践:临床实践:4.血液净化模式的组合/序贯应用举例5.血液净化顺利实施的几个要点6.如何提高救治成功率?问题与展望问题与展望1.1.肝衰竭是如何发生的?肝衰竭是如何发生的?大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用:1.内毒素与肝损伤2.细胞因子与肝损伤3.多器官功能衰竭与肝衰竭内毒
5、素与肝损伤内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值,使肝脏能量代谢发生障碍。内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能,致使内毒素滞留于体内,导致肝脏发生微循环障碍。内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合,激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集,并激活中性粒细胞,促使其黏附于血管内皮细胞,加重肝脏的炎症反应。内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达,参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管,激活内凝系统,引起肝微循环障碍,导致缺血、缺氧性肝损伤,并可致大量自由基形成,造成肝损伤进一
6、步加重。内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)内毒素作用于巨噬细胞释放TNF,TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8,促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克细胞因子与肝损伤细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子,包括TNF-、INF-、IL-1、IL-6等。近年来,由内毒素诱导的以TNF-为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视赵攀等,实用肝脏病杂志,2014:17,63-64郭永红等,检验医
7、学,2014:29,274-278罗光成等,相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究,检验医学,2014:29,26-30肝性脑病肝性脑病与炎性介质与炎性介质Mechanisms of neuroinflammation in hepatic encephalopathy.Jayakumar AR,Neuroinflammation in hepatic encephalopathy:mechanistic aspects.J Clin Exp Hepatol 2015我们可以清除内毒素我们可以清除内毒素/细胞因子吗?细胞因子吗?内毒素来源:内毒素来源:在严重创伤、感染等应激
8、状态下,全身网状内皮系统功能障碍,免疫机能下降,肠道来源的内毒素过多而超过机体清除能力;胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏,大量内毒素释放入血;肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环;某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。1.减少产生:肠道菌群(维护肠道屏障功能)/糖皮质激素/产内毒素少的抗生素等2.血液净化血浆灌流治疗肝衰竭血浆灌流治疗后患者血血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降;浆内毒素水平明显下降;TNF-TNF-和和IL-1IL-1也有显著也有显著性改变,二者平均分别性改变,二者平均分别下降下降16.3%16.3%和和37.1%37.1%。相比之下,血浆灌流治相比之下,
9、血浆灌流治疗前后疗前后IL-6IL-6无明显改变无明显改变血浆置换治疗肝衰竭血浆置换治疗后患血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平者血浆内毒素水平下降显著下降显著但治疗后血浆但治疗后血浆TNF-TNF-、IL-1IL-1和和IL-6IL-6含量含量无明显下降。无明显下降。肝功能衰竭肝功能衰竭蛋白质合蛋白质合成功能障成功能障碍碍氨、物质氨、物质解毒障碍解毒障碍肝衰竭后发生了什么?肝衰竭后发生了什么?多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍凝血物质合成障凝血物
10、质合成障碍碍肝衰竭治疗方法降低重型肝炎降低重型肝炎病死率病死率标准内科治疗方案的优化研究病因学治疗人工肝个体化治疗新方案混合型人工肝和干细肝移植等的治疗方法 目前肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后,应进行病情评估,进行重症监护病房和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗。视病情进行肝移植前准备。2.2.血液净化技术和理念的发展血液净化技术和理念的发展19771977年,年,KramerKramer等将等将CAVHCAVH应用于治疗急性肾衰竭应用于治疗急性肾衰竭19791979年,年,B
11、ischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。患者。CAVH CVVH CAVH CVVH19821982年,美国年,美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用。此后相继衍生出应用。此后相继衍生出CAVHDCAVHD、动静脉缓慢连、动静脉缓慢连续超滤续超滤(CAVSCUF)(CAVSCUF),连续性动静脉血液透析滤过,连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)(CAVHDF)等技术等技术19951995年年,第一届国际,第一届国际CRRTCRRT学术会议,学术会议,CRRTCRRT被正式定义被正式定义
12、20002000年,年,CRRTCRRT已大量用于治疗非肾脏疾病,南京军区肾病研究所建议将已大量用于治疗非肾脏疾病,南京军区肾病研究所建议将CRRTCRRT命命名为:名为:Continuous Blood purification(Continuous Blood purification(CBPCBP)20022002年,年,Ronco CRonco C等提出等提出Multi-Organ Support Therapy(Multi-Organ Support Therapy(MOSTMOST)CRRTCBPMOST治疗起源治疗起源始于肾科始于肾科推广至推广至 ICU推广至推广至 ICU治疗目
13、标治疗目标重症重症 ARFARF合并合并MODSMODS合并合并ARF Sepsis,Septic ShockMODS,MOF治疗理念治疗理念肾脏替代治疗肾脏替代治疗清除有害介质,稳定内环境清除有害介质,稳定内环境多脏器功能支持多脏器功能支持治疗时机治疗时机肾衰后治疗肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRT CBP MOST的演变的演变只要有尿,就不做血液净化的治疗理念已经成为历史只要有尿,就不做血液净化的治疗理念已经成为历史体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动CBP的治疗理念在发生转变的治疗理念在发生转变n序贯治疗与个体化治疗模式序贯治疗与个体化
14、治疗模式将逐渐受到推广将逐渐受到推广n更为细化的亚病种治疗模式更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展将得到不断发展n单一的治疗模式将单一的治疗模式将由集成式由集成式的治疗模式所的治疗模式所取代取代杨荣利,陈秀凯王小亭,等.重症血液净化:从连续肾脏替代治疗到集成技术J.中华医学杂志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重症血液净化的基本技术基本技术重症血液净化包含更多的内容更多的内容重症血液净化离不开个体化个体化的血液净化方案132重症血液净化重症血液净化(critical care blood purification,CCBP)随着重症医学的不断发展成熟,血液净化在重症的救治
15、过程中起到了越来越重要的作用,并逐渐烙上了重症医学的理念和特征,我们称之为重症血液净化重症血液净化。它将血液净化技术与重症医学的救治理论和监测技术有机结合起来(监测、治疗同步性),表现出与传统血液净化不同的特点。FPSACRRT+HPCPFACPFACHDFCHDF集成血液净化集成血液净化指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后用于同一个患者身上的治疗方法用于同一个患者身上的治疗方法。是是将不同原理、不同方式的血液净化技术组合将不同原理、不同方式的血液净化技术组合或结合起来的技术统称。或结合起来的技术统称。(Hybrid blood purificati
16、on,HBP)CBP常用的治疗模式缩缩 写写英英 文文中中 文文SCUFslow continuous ultrafiltration 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 连续静连续静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuous veno-venou
17、s high-flux dialysis连续静连续静-静脉高通量透析静脉高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液滤过高容量血液滤过CPFAContinuous plasmafiltration adsorption连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附PE plasma exchange 血浆置换血浆置换HPHemoperfusion血液灌流血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血浆吸附灌流血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附免疫吸附炎性介质相对分子量炎性介质相对分子量血球血脂免疫球蛋白免疫复合
18、物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐
19、糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附3 3.不同血液净化模式治疗肝衰竭有何优缺点?不同血液净化模式治疗肝衰竭有何优缺点?1.1.血液滤过血液滤过2.2.血浆置换和双滤过血浆置换血浆置换和双滤过血浆置换3.3.血液血液/血浆灌流血浆灌流4.MARS4.MARS5.CAPS:5.CAPS:连续性蛋白净化系统连续性蛋白净化系统6.CPFA6.CPFA:配对血浆滤过吸附:配对血浆滤过吸附7.普罗米修斯系统,李氏人工肝普罗米修斯系统,李氏人工肝8.DPMAS血液滤过血液滤过1.清除细胞因子和炎症介质 HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF
20、-、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。也有人认为血滤的重要作用,不能被归为清除细胞因子,而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节,保护内皮细胞等使其产生减少。HVHF使炎性介质水平下降单次单次HVHFHVHF,2424小时小时Ronco C,et al,The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis.Advances in Sepsis.2004;4:2-10依据依据“峰值浓度假说峰值浓度假说”,CRRT通过通过“削峰削峰”作用,达到作用,达到MOST血液滤过2.2
21、.重建机体的免疫内稳状态重建机体的免疫内稳状态 从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段:SIRS期,促炎介质占优势发生不可控制的全身炎症反应,此时处于免疫过度;CARS期,炎症介质占优势,产生免疫抑制;混合拮抗物反应综合征(MARS)期,产生免疫麻痹。李宓等测定20例MODS患者单核细胞HLA-DR的表达,治疗后单核细胞分泌TNF-、IL-6和IL-10均明显减少(P0.05)。认为血滤的疗效和机制不仅仅是“清除细胞因子效应”,而是调节机体免疫功能3.调节电解质、酸碱平衡、稳定内环境 4.改善血流动力学及氧代谢状态 血液滤过治疗肝衰竭:血液滤过治疗肝衰竭:“宜多尝试宜多尝试”优点:清除炎性介
22、质,重建免疫内稳,维护水、电解质和酸碱平衡,改善脑水肿,稳定血流动力学。不足:治疗时间长,对红细胞、血小板有破坏,不能清除内毒素及大部分肝衰毒素。目前多作为集成血液净化治疗的一部分,目前多作为集成血液净化治疗的一部分,利利 弊,弊,宜多尝试!宜多尝试!血浆置换血浆置换模式图血浆置换最为常用:清除作用:清除血浆中的毒性成分,改善患者临床症状,一个血浆容量的置换可去除66%的毒性成分补充作用:可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等免疫调节作用:置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白,直接改善患者的体液免疫功能血血浆置置换:“看起来很美看起来很美”潜在感染丢弃综合征过敏反应:大
23、都出现但严重程度不等枸枸橼酸酸盐中毒(代中毒(代谢性碱中毒)性碱中毒)治疗后水钠潴留可能导致脑水水肿的发生新鲜冰冻血浆的胶体渗透压20mmHg体内血浆胶体渗透压25-30mmHg置换血浆量与实际置换血浆量有差异资源紧缺!血血浆置置换缺陷缺陷置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V x20406080120140160180200100实际置换血浆量y=V+Vax(0 a 1)双滤过血浆置换双滤过血浆置换 在分离出的血浆中,除了致病因子外,还含有少量人体必须的物质,如白蛋白、凝血因子、生长因子等,需要外源性补充,由此产生了双滤过血浆置换(双滤过血浆置换(double filtration plas
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