颅脑外伤护理修改版.ppt
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1、颅脑外伤患者的观察与护理颅脑外伤患者的观察与护理重症医学科 罗冬萍2016.12 颅脑外伤的概述颅脑外伤的概述 颅脑外伤占全身损伤的15%-20%,次于四肢损伤,其致残率及致死率均居首位,颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。颅脑外伤的分类颅脑外伤的分类 头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 继发性脑损伤继发性脑损伤头皮擦伤头皮挫伤头皮裂伤头皮血肿线性骨折凹陷骨折粉碎骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤中脑损伤脑桥损伤延髓损伤下丘脑损伤硬膜下血肿硬膜外血肿脑内血肿多发性颅内血肿 颅脑外伤的评估颅脑外伤的评估l病史的评估 受伤史及现场情况:如暴力的大小、方向
2、、性质、速度,患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘,有无口鼻、外耳道出血l身体的评估 局部:头部有无破损、血肿的大小,有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生,判断是开放性或颅底骨折。全身:意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征l辅助检查:X线、头颅CT、MRIl心理和社会支持状况意识判断的方法意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字,简单的对话,用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤,压迫眶上神经反射等,观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应,了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意识状态的评估意识状态的评估l嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,是
3、意识障碍的早期表现。l昏睡:处于较深睡眠,最重的疼痛和言语刺激可唤醒,模糊作答后又入睡,各种反射存在。l浅昏迷:患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应,无言语应答,并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。l深昏迷:患者自发性动作完全消失,对任何刺激均无反应,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命体征常有改变。格拉斯评分法格拉斯评分法l格拉斯哥昏迷评分法(GCS):临床较常用,GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度,最高分为15分,表示意识清楚,1214分为轻度;911分为中度;8分以下为昏迷;最低3分。分数越低则意识
4、障碍越重。格拉斯评分表格拉斯评分表睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 不能反应 1 异常伸直 2 无动作 1格拉斯评分注意点格拉斯评分注意点l睁眼:眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测,用C代替评分。持续性植物状态的患者自发睁眼,使评分不能反映实际病情,但只能按看到的评。疼痛刺激睁眼,采取周围性刺激,避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。格拉斯评分注意点格拉斯评分注意点l言语:言语障碍患者言语反应无法测,用D代替评分。气管切开或插管患者言语反应用T代
5、替评分。气管切开患者堵管按照实际反应进行评分,不能用T代替评分。格拉斯评分注意点格拉斯评分注意点l运动:如有一侧肢体偏瘫的,按健侧肢体进行评分。如果两次刺激后患者的反应不同,或者两侧肢体反应不同,按其最好反应评分。评分按照客观评价,不受主观影响,刺激强度要足够。疼痛刺激由轻到重,避免不必要的痛苦,不可以一次刺激持续时间太长。疼痛刺激采取中心性刺激,如压眶;避免因给予周围性刺激引起脊髓反射,如患者自行拉面罩,就不必加疼痛刺激。避免在使用镇静药物时进行评分。正常的瞳孔正常的瞳孔l自然光线下直径2-5mml两侧对称l等大等圆,边缘整齐l对光反射灵敏 亮光下可缩小,光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食
6、指将上、下眼险分开露出眼球,用手电筒光照射瞳孔,瞳孔立即变小,移开光源或闭合双眼,瞳孔可复原。瞳孔的生理变化瞳孔的生理变化l正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。l1岁以内的婴儿瞳孔最大,其次为儿童和青少年时期,以后随着生长发育,瞳孔会逐渐变小。l近视眼瞳孔大于远视眼;l交感神经兴奋时,如表现为惊恐不安、疼痛时,瞳孔会扩大;l副交感神经兴奋时,如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等,瞳孔会变小。瞳孔的观察瞳孔的观察l大小l形状l对光反射:直接反射 间接反射 灵敏 迟钝 消失观察瞳孔的方法观察瞳孔的方法l检查瞳孔时,必须使光照亮度在两眼均匀一致,方向必须是正面l最好用较聚光的光源看
7、l用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球,用手电筒光照射瞳孔l应注意观察瞳孔大小,形态、位置是否对称。观察瞳孔的方法观察瞳孔的方法l观察瞳孔要做到及时l一般病情不稳定情况下在1530分钟观察一次l病情较稳定每小时观察瞳孔一次l中毒病人使用阿托品剂时,注射前观察瞳孔,注射后10分钟观察一次l每次均有记录,以便对比。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义l临床多见的一侧瞳孔扩大,常常是脑水肿或脑疝的早期症状l双侧瞳孔散大,光反射消失是脑疝的晚期表现l双侧瞳孔时大时小,变化不定,常为脑干受损l双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,则可能为桥脑受损,蛛网膜下腔出血,使用冬眠药,大量镇静药物,也可以出现l使用阿托品、654-
8、2等药物,可使瞳孔扩大l因此观察瞳孔必须了解病史,使用药物,两眼作比较肢体活动的评估肢体活动的评估肌力的分级:05级共六级0级:完全瘫痪1级:肌肉能收缩,但不能产生动作2级:肌体能在床面上移动,但不能抬起3级:肌体能抬高床面,但不能抗阻力4级:能抗阻力动作,但较正常差5级:肌力正常生命体征的评估生命体征的评估l如损伤累及间脑或脑干,出现体温不升或中枢性高热l伤后即发热,多系视丘下部或脑干损伤l伤后血压上升,脉搏缓慢有力,呼吸深慢,提示颅内压升高,警惕颅内血肿及脑疝的发生l脉搏细速、呼吸不规则,血压进行性下降,是脑疝晚期表现,提示病情垂危l枕骨大孔疝可突然呼吸停止颅内压增高的评估颅内压增高的评估
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