急性肺栓塞的护理.ppt
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1、L/O/G/O急性肺栓塞的护理急性肺栓塞的护理 .病例回顾:病例回顾:病例回顾:病例回顾:患患者者xxxxxx,男男,6565岁岁,于于20152015年年1010月月1919日日9 9时时4848分分入入院院,来来时时T35,P105T35,P105次次/分分,R25R25次次/分分,BP142/69mmHg.BP142/69mmHg.由由平平车车推推入入病病室室,口口唇唇发发绀绀,全全身身皮皮肤肤湿湿冷冷,左左下下肢肢肿肿胀胀疼疼痛痛,活活动动受受限限,左左腿腿伤伤口口包包扎扎完完好好,末末梢梢皮皮肤肤冰冰凉凉,左左足足背背动动脉脉触触不不清清,感感觉觉迟迟钝钝。家家属属代代诉诉于于入入院
2、院前前约约1 1小小时时患患者者因因左左髌髌骨骨骨骨折折1 1月月,需需到到医医院院复复查查拍拍片片,遂遂将将患患者者背背于于楼楼下下后后,突突然然出出现现呼呼吸吸困困难难、活活动动时时加加重重,伴伴心心慌慌、头头晕晕、抽抽搐搐并并短短暂暂意意识识障障碍碍、胸胸背背部部疼疼痛痛,速速给给予予速速效效救救心心丸丸口口服服治治疗疗,上上述述症症状状无无缓缓解解。遂遂向向我我120120求求救救接接入入我我院院.急急查查血血气气分分析析:PH6.97PH6.97、PCO2 PCO2 32mmHg32mmHg、PO2 PO2 59mmHg59mmHg、Na+138mmol/LNa+138mmol/L、
3、K+3.0mmol/LK+3.0mmol/L、Ca+0.99mmol/LCa+0.99mmol/L、Glu16.3mmol/LGlu16.3mmol/L、Lac15.0mmol/LLac15.0mmol/L、Hct51%Hct51%;心心 梗梗 三三 项项:KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.为进一步治疗,以为进一步治疗,以“急性呼吸衰竭;肺栓塞急性呼吸衰竭;肺栓塞”收住我科。收住我科。肺栓塞(肺栓塞(肺栓塞(肺
4、栓塞(PEPEPEPE)是内源性或外源性)是内源性或外源性)是内源性或外源性)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环障碍的临床病理生理综合征障碍的临床病理生理综合征障碍的临床病理生理综合征障碍的临床病理生理综合征.由于肺由于肺由于肺由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征,临栓塞早期缺乏特异性症状及体征,临栓塞早期缺乏特异性症状及体征,临栓塞早期缺乏特异性症状及体征,临床误诊率高,严重威胁着患者的生命。床误诊率高,严重威胁着患者的生命。床误诊率高,严重威胁着患者的生命。床误诊率高,严重威胁着患者
5、的生命。肺栓塞(肺栓塞(PEPE)易误诊为冠心病;急性心肌)易误诊为冠心病;急性心肌梗塞;心绞痛;心力衰竭;胸膜炎等。呼吸困梗塞;心绞痛;心力衰竭;胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重,无其他原因解难表现为在数周内进行性加重,无其他原因解释的进行性呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血释的进行性呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压。压。一、诊断要点:一、诊断要点:一、诊断要点:一、诊断要点:1 1、较长时间的卧床,突发的呼吸困难,低氧血、较长时间的卧床,突发的呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压,休克,胸痛。症,晕厥,低血压,休克,胸痛。2 2、急查心电图提示急性右心负荷改变(心前导、急查心电图提示急性
6、右心负荷改变(心前导联联T T波倒置)波倒置)3 3、急查动脉血气提示低氧血症。、急查动脉血气提示低氧血症。4 4、D-D-二聚体增高。二聚体增高。5 5、肺部螺旋、肺部螺旋CTCT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现。栓表现。6 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,休克时休克时应想到肺栓塞(应想到肺栓塞(PEPE)的可能。)的可能。二、根据病人临床表现和病理生理二、根据病人临床表现和病理生理基础,肺栓塞(基础,肺栓塞(PEPE)可分为三种类型:)可分为三种类型:大块肺栓塞(大块肺栓塞(PEPE),栓塞),栓塞2 2个肺叶或以个肺叶
7、或以上者,临床上有休克或低血压(收缩压上者,临床上有休克或低血压(收缩压90mmHg,90mmHg,或血压下降或血压下降40mmHg,40mmHg,持续持续1515分钟以上)者,须及时抢救;次大块肺分钟以上)者,须及时抢救;次大块肺栓塞(栓塞(PEPE),有右室功能不全,无血流),有右室功能不全,无血流动力学紊乱;非大块肺栓塞(动力学紊乱;非大块肺栓塞(PEPE),无),无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。较好。三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 1 1、呼吸困难及急促、呼吸困难及急促:是肺栓塞最常见的症状,约是肺栓塞最常见的症状,约84%
8、84%90%90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现。患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现。紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/QV/Q比值失调,比值失调,气道痉挛有关。气道痉挛有关。2 2、胸痛、胸痛:胸痛是肺栓塞的常见表现,胸痛是肺栓塞的常见表现,75%75%为胸膜为胸膜样疼痛,与呼吸有关,其成因是局部胸膜水肿和炎样疼痛,与呼吸有关,其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边,易出症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边,易出现胸膜受累。胸膜样疼痛
9、的出现可能代表着肺栓塞现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占样的疼痛。约占4%4%与冠状动脉痉挛,心肌缺血有关。与冠状动脉痉挛,心肌缺血有关。3 3、咯血、咯血:当有肺栓塞或充血性肺不张时,可有咯当有肺栓塞或充血性肺不张时,可有咯血。发生率约血。发生率约30%30%,多发生于栓塞,多发生于栓塞24h24h内,量少,约内,量少,约30ml30ml左右,大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可左右,大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。能与支气管动脉代偿扩张有关。4 4
10、、晕厥、晕厥:由于心输出量突然下降造成的一过性脑由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状。其发生率约压的唯一或首发症状。其发生率约14%14%。虽然小栓子。虽然小栓子可引起晕厥症状,但目前仍认为晕厥的最主要原因是可引起晕厥症状,但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞。大块栓子栓塞。5 5、休克、休克:其休克类型属心外梗阻性休克,其休克类型属心外梗阻性休克,大块栓子阻塞肺血管床,加之强烈的肺血管痉大
11、块栓子阻塞肺血管床,加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降,血压下降,患者常挛引起心输出量急剧下降,血压下降,患者常大汗淋漓,焦虑,严重者出现猝死。其发生率大汗淋漓,焦虑,严重者出现猝死。其发生率约为约为10%10%,此类患者检查时常可见肘静脉压力明,此类患者检查时常可见肘静脉压力明显升高,但无心源性休克的体征,故在临床上显升高,但无心源性休克的体征,故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别。可借此与其它类型的休克相鉴别。6 6、发热、发热:约约43%43%患者出现发热,常为低热。患者出现发热,常为低热。个别患者体温可达个别患者体温可达3939以上。可持续以上。可持续1 1周左右。周左右。其原
12、因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不张有关。张有关。四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗 1 1、急救措施:肺栓塞发病后头二天最危险,患急救措施:肺栓塞发病后头二天最危险,患者应收入者应收入ICUICU病房,连续监测血压、心率、呼吸、心病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。电图、中心静脉压和血气等。(1 1)一般处理:使患者安静、保暖,吸氧;为镇)一般处理:使患者安静、保暖,吸氧;为镇静、止痛,必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为静、止痛,必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。预防肺内感染和治疗静脉炎应
13、用抗生素。(2 2)缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和)缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛,静脉注射阿托品冠状动脉痉挛,静脉注射阿托品0.50.51.0mg1.0mg,如不缓,如不缓解可每解可每1 14 4小时重复小时重复1 1次,也可给罂粟碱次,也可给罂粟碱30mg30mg皮下、皮下、肌内或静脉注射,肌内或静脉注射,1 1次次/h/h,该药也有镇静和减少血小,该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。板聚集的作用。(3 3)抗休克:合并休克者给予多巴胺)抗休克:合并休克者给予多巴胺5-105-10g/(kg/min)g/(kg/min)、多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.53.51010
14、g/(kg/min)g/(kg/min)或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素0.20.22.02.0g(kg/min)g(kg/min),迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg80mmHg,心脏指数,心脏指数2.5L/(min/m2)2.5L/(min/m2)及尿量及尿量50ml/h50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性肺栓塞治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性肺栓塞80%80%死亡者,死亡者,死于发病后死于发病后2h2h以内,因
15、此,治疗抢救须抓紧进行。以内,因此,治疗抢救须抓紧进行。(4 4)改善呼吸:合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟)改善呼吸:合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱丙茶碱(喘定喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明明101020mg20mg溶于溶于5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml内静脉滴注,既可内静脉滴注,既可解除支气管痉挛,又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症解除支气管痉挛,又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。患者可短时应用机械通气治疗。2 2、溶栓治疗:、溶栓治疗:、溶栓治疗:、溶栓
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