2014版前列腺癌诊疗指南.ppt
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1、20142014前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌诊疗指南诊疗指南诊疗指南诊疗指南 流行病学流行病学美国前列腺癌发病率超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤。2013年美国大约有238590例新发前列腺癌,有29720例死于此病。中国前列腺癌发病率逐年增高,2009年,前列腺癌发病率为9.92/10万人,居男性恶性肿瘤的第6位。上海:32.23/10万、广州:17.57/10万。发病中位年龄72岁,高峰年龄75-79岁。我国部分主要城市前列腺癌发病率变我国部分主要城市前列腺癌发病率变化化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009:军事医学科学出版社,2010.6 前列腺癌的
2、危险因素前列腺癌的危险因素1.1.遗遗传传因因素素:一一个个直直系系亲亲属属患患前前列列腺腺癌癌,其其危危险险度度增增加加1 1倍倍以以上上,2 2个个或或2 2个个以以上上患前列腺癌,危险度增加患前列腺癌,危险度增加5-115-11倍。倍。2.2.外外源源性性因因素素:高高动动物物脂脂肪肪饮饮食食是是前前列列腺癌的一个重要危险因素。腺癌的一个重要危险因素。前列腺癌发病的保护因子前列腺癌发病的保护因子阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶减少动物脂肪摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断 早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生类似下尿路梗阻或
3、刺激症状,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断1、直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值,应在抽血检查PSA后进行DRE。前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断2、PSA检查 具有高PC阳性诊断预测率,发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法5.其他影像学检查其他影像学检查 MRI,C
4、T,X-ray,Bone Scan MRI,CT,X-ray,Bone Scan PSA 检测时机检测时机美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查国内:50岁以上有下尿路症状者 有家属史者从45岁开始定期检测 DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常的男性PSA 检测时机检测时机vPSA检查时机:射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后vPSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病PSA结果判定结果判定血
5、清总血清总PSAPSA4.0ng/ml4.0ng/ml为异常,为异常,对总对总PSAPSA异常者进行复异常者进行复查,连续查,连续2 2次以上血清总次以上血清总PSAPSA4.0ng/ml4.0ng/ml定为异常。定为异常。tPSA 10ng/mltPSA 10ng/ml,发生前列腺癌的可能性将超过发生前列腺癌的可能性将超过50%50%以以上,因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。上,因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。PSA 4-10ng/mlPSA 4-10ng/ml时,时,PCPC可能性可能性25%25%(欧美),前列腺癌(欧美),前列腺癌穿刺阳性率为穿刺阳性率为15.9%15.9%(国内
6、),构成了前列腺穿刺活(国内),构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。检的一个灰区。PSA结果判定结果判定tPSA tPSA 4-10ng/ml4-10ng/ml时时,fPSAfPSA水水平平与与前前列列腺腺癌癌的的发发生生率率呈呈负负相相关关,fPSA/fPSA/tPSA0.1tPSA0.25tPSA0.25,发发生生前前列列腺腺癌癌的的可可能性只有能性只有8%8%。正常参考值为正常参考值为fPSA/tPSA0.16fPSA/tPSA0.16。如如果果f/tPSAf/tPSA0.160.16时时前前列列腺腺穿穿刺刺阳阳性性率率为为11.6%11.6%,如如果果f/tPSAf/tPSA0.160.1
7、6时前列腺穿刺阳性率为时前列腺穿刺阳性率为17.4%17.4%。PSADPSAD(PSAPSA密密度度):正正常常值值0.15 10ng/mlPSA 10ng/ml,任何,任何f/tPSAf/tPSA和和PSADPSAD值值3 3、tPSA tPSA 410ng/ml410ng/ml,复复查查 f/tPSAf/tPSA异异常常或或PSADPSAD值值异常,或直肠指检或影像学异常异常,或直肠指检或影像学异常4 4、tPSA tPSA 410ng/ml410ng/ml,复复查查 f/tPSAf/tPSA、PSADPSAD值值、直直肠肠指指检检或或影影像像学学均均正正常常,严严密密随随访访,每每3
8、3个个月月复复 查查 PSAPSA。如如 PSAPSA连连 续续 2 2次次 10ng/ml10ng/ml或或PSAV0.75/ML/PSAV0.75/ML/年。年。前列腺重复穿刺活检前列腺重复穿刺活检在第一次穿刺后在第一次穿刺后1-31-3个月进行个月进行可进行可进行2 2次以上的活检次以上的活检(有研究显示有研究显示3 3次、次、4 4次穿次穿刺阳性率仅刺阳性率仅5%5%、3%3%,而且近一半是非临床意义,而且近一半是非临床意义的前列腺癌,因此,的前列腺癌,因此,3 3次以上穿刺应慎重。次以上穿刺应慎重。)2 2次穿刺阴性,同时存在次穿刺阴性,同时存在BPHBPH导致的梗阻症状,导致的梗阻
9、症状,可行可行TURPTURP术,手术标本行系统病理检查术,手术标本行系统病理检查CT、MRI及及ECTCTCT及及MRIMRI对对前前列列腺腺癌癌的的临临床床分分期期有有指指导导意意义义,MRIMRI优优于于CTCT,MRS(MRS(磁磁共共振振波波谱谱学学检查检查)在在PCAPCA的诊断中有一定意义的诊断中有一定意义前前列列腺腺癌癌的的核核素素检检查查(ECT)(ECT)有有助助于于前前列列腺腺癌癌的的准准确确临临床床分分期期(特特别别在在PSA20PSA20,GSGS评分评分77的病例)的病例)MRIMRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。主要选用主
10、要选用T2T2加权序列。加权序列。T2T2加权像,如高信号加权像,如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时,应考虑前列腺癌的可能。失时,应考虑前列腺癌的可能。T1T1加权像上肿瘤信号均匀,与正常前列腺部加权像上肿瘤信号均匀,与正常前列腺部分的信号难以区别。分的信号难以区别。此外此外MRIMRI可显示包膜的完整性、周围组织及可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。前列腺结节的处理前列腺结节的处理PSA10ng/m
11、l穿穿刺刺活活检检活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌非典型非典型增生增生或低级别或低级别PIN者者1-3月后再活检月后再活检(连续两次病连续两次病理阴性理阴性,3个月后复查个月后复查PSA,根据根据PSA变化可多次穿刺变化可多次穿刺)活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA,DRE,1-3月后再活检月后再活检病理分级病理分级 在前列腺癌的病理分级方面,推荐使用在前列腺癌的病理分级方面,推荐使用GleasonGleason评分系统。前列腺癌组织分为主评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区,每区的要分级区和次要分级区,每区的GleasonGleason分值为分值为1-51-5,Gleas
12、onGleason评分是把主要分级区评分是把主要分级区和次要分级区的和次要分级区的GleasonGleason分值相加,形成分值相加,形成癌组织分级常数。癌组织分级常数。Gleason 1:癌肿极为罕见。其边界很清楚,膨胀型生长,几乎不侵犯基质,癌腺泡很简单,:癌肿极为罕见。其边界很清楚,膨胀型生长,几乎不侵犯基质,癌腺泡很简单,多为圆形,中度大小,紧密排列在一起,其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。多为圆形,中度大小,紧密排列在一起,其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2:癌肿很少见,多发生在前列腺移行区,癌肿边界不很清楚,癌腺泡被基质分开,:癌肿很少见,多发生在前列腺移行区,癌
13、肿边界不很清楚,癌腺泡被基质分开,呈简单圆形,大小可不同,可不规则,疏松排列在一起。呈简单圆形,大小可不同,可不规则,疏松排列在一起。Gleason 3:癌肿最常见,多发生在前列腺外周区,最重要的特征是侵润性生长,癌腺泡大:癌肿最常见,多发生在前列腺外周区,最重要的特征是侵润性生长,癌腺泡大 小不一,形状各异,核仁大而红,胞浆多呈碱性染色。小不一,形状各异,核仁大而红,胞浆多呈碱性染色。Gleason 4:癌肿分化差,浸润性生长,癌腺泡不规则融合在一起,形成微小乳头状或筛状,:癌肿分化差,浸润性生长,癌腺泡不规则融合在一起,形成微小乳头状或筛状,核仁大而红,胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红,
14、胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5:癌肿分化极差,边界可为规则圆形或不规则状,伴有浸润性生长,生长形式为:癌肿分化极差,边界可为规则圆形或不规则状,伴有浸润性生长,生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型,伴有坏死,癌细胞核大,核仁大而红,胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型,伴有坏死,癌细胞核大,核仁大而红,胞浆 染色可有变化。染色可有变化。(三)前列腺癌分期(三)前列腺癌分期推荐推荐20022002年年AJCCAJCC的的TNMTNM分期系统。分期系统。1.T1.T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DREDRE、MRIMRI和前列腺穿刺阳性活检
15、数目和部位来确定,肿瘤病和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定,肿瘤病理分级和理分级和PSAPSA可协助分期。可协助分期。2.N2.N分期表示淋巴结情况,分期表示淋巴结情况,CTCT、MRIMRI和和B B超可协助超可协助N N分期。分期。N N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于于T2T2、PSA20ng/mlPSA20ng/ml和和GleasonGleason评分评分6 6的患者淋巴结转的患者淋巴结转移的机会小于移的机会小于10%10%。3 3,M M分期主要针对骨骼转移,一旦前列腺癌诊断确立,分期主要针对骨骼转移,一旦前列腺癌诊断确
16、立,建议进行全身核素骨显像检查。建议进行全身核素骨显像检查。临床临床(cT)病理(病理(pT)*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤(如穿刺活检发现的肿瘤(如PSA升高)升高)pT3a 肿瘤突破肿
17、瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2(1/21/2)pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2,但限于该单叶,但限于该单叶(1/2-11/2-1)T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿瘤侵犯包膜外(单侧或双侧)肿瘤侵犯包膜外(单侧或双侧)T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构,如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构,如
18、膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注:穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注:侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2,非T3区域淋巴结(区域淋巴结(N)临床临床病理病理*Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移(一个或多个)区域淋巴结转移(一个或多个)pN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 (一个或多个)(一个或多个)远处转移(远处转移(M)*Mx 远处转移无法评估远处转移无法
19、评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移(单发或多发)骨转移(单发或多发)M1c 其它器官组织转移(伴或不伴骨转移)其它器官组织转移(伴或不伴骨转移)*注:不超过0.2cm的转移 定为pN1mi;*注:当转移多于一处,为最晚的分期 前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危PSA(ng/ml)4 10 10.1 20 20Gleason 评分评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌治疗方法前
20、列腺癌治疗方法主动监测主动监测 (active suweillance)(active suweillance)PCPC根治性手术治疗根治性手术治疗 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy)PCPC体外放疗(体外放疗(EBRTEBRT)PCPC近距离照射治疗近距离照射治疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy)试验性试验性PCPC局部治疗局部治疗PCPC内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT)主动监测主动监测主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征 1.1.1.1.极低危的患者极低危的患者极低危的患者极低危的
21、患者,PSA,PSA,PSA,PSA10,GS6 10,GS6 10,GS6 10,GS6 阳性活阳性活阳性活阳性活检指数检指数检指数检指数3 3 3 3,每条穿刺标本的肿瘤,每条穿刺标本的肿瘤,每条穿刺标本的肿瘤,每条穿刺标本的肿瘤50%50%50%50%的临的临的临的临床床床床T1c-2aT1c-2aT1c-2aT1c-2a的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。2.2.2.2.临床临床临床临床T1aT1aT1aT1a分化良好或中等的前列腺癌,分化良好或中等的前列腺癌,分化良好或中等的前列腺癌,分化良好或中等的前列腺癌,预计寿命预计寿命预计寿命预计寿命 10101010年的较年轻患
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