急性冠脉综合症-tr.ppt
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1、XXXX医科大学第医科大学第X附属医院附属医院急诊科急诊科 XXX急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACSACS)n n以以冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块破破裂裂或或糜糜烂烂,继继发发完完全全或或不不完完全全闭闭塞塞性性血血栓栓形形成成为为病病理理基基础的一组临床综合征。础的一组临床综合征。包括:包括:一、一、ACS的概念的概念ST段抬高的急性心梗(段抬高的急性心梗(STEMI)3不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UP)ST段不抬高的急性心梗段不抬高的急性心梗(NSTEMI)12急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STE
2、MI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA二、二、ACS病理生理病理生理n n心肌需氧量和供氧量之间失衡是心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACSACS最主要病因学最主要病因学机制机制冠状动脉粥样斑块进展冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂斑块破裂冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛血小板聚集血小板聚集心肌血流灌注减少心肌血流灌注减少 NSTEMINSTEMI血栓尚未完全闭塞血管,有前向血流,激活的血小板血栓尚未完全闭塞血管,有前向血流,激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床,导致心肌坏死并释团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床,导致心肌坏死并释放心梗标志物放心梗标志物 STEMISTE
3、MI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因,血栓完斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因,血栓完全阻塞血管全阻塞血管ACS病理生理病理生理共同的病理生理基础:n n多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变,冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂,继发血栓,对冠状动脉产生不同程度的影响。纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓团块团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血
4、栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化全球每全球每3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛 稳定 不稳定外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死.缺血性卒中.短暂性脑缺血发作 急性冠脉综合征早期的死亡风险最高急性冠脉综合征早期的死亡风险最高三、三、ACS 诊断诊断n n 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否志物诊断患者是否ACSACS、有无心肌坏死或死亡、有无心肌坏死或死亡的危险性的危险性ACS病史病史n n病史中有无冠心病危险因素:高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病
5、史中有无冠心病危险因素:高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病史中有无冠心病危险因素:高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病史中有无冠心病危险因素:高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACSACS 30%30%以上的以上的以上的以上的AMIAMI患者未被临床诊断患者未被临床诊断患者未被临床诊断患者未被临床诊断 部分患者症状不典型,未接受合理治疗部分患者症状不典型,未接受合理治疗部分患者症状不典型,未接受合理治疗部分患者症状不典型,未接受合理治
6、疗无典型症状的无典型症状的无典型症状的无典型症状的MIMI患者预后差患者预后差患者预后差患者预后差妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型 危险因素危险因素n n年龄 40岁n n男性n n绝经后妇女n n有家族史n n吸烟n n高胆固醇n n肥胖n n久坐的生活方式n n糖尿病n n高血压危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测MIMI或或
7、或或ACSACS价值有限价值有限价值有限价值有限男性,糖尿病和家族史对男性,糖尿病和家族史对男性,糖尿病和家族史对男性,糖尿病和家族史对ACSACS预测价值有限预测价值有限预测价值有限预测价值有限女性,急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性,急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性,急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性,急诊胸痛患者危险因素没有预测价值临床特点临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛:确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见ACSACS患者容易疲劳患者容
8、易疲劳患者容易疲劳患者容易疲劳通常通常通常通常AMIAMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状体格检查体格检查体检区分体检区分ACSACS和其他非心脏病患者无帮助和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检S S1 1 和和 S S2 2心音减弱提示心肌收缩力减弱心音减弱提示心肌收缩力减弱S S3 3 心音在心音在15-20%AMI15-20%AMI出现,提示心力衰竭出现,提示心力衰竭S
9、S4 4 心音见于长期高血压或心功能失常者心音见于长期高血压或心功能失常者新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损室间隔缺损心动过缓常见于下壁心肌梗塞心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重血压明显波动提示病情危重心电图心电图12 12 导联导联ECGECG是目前急诊确定是目前急诊确定AMIAMI的最好检查的最好检查指南要求指南要求12 12 导联导联ECGECG在接诊在接诊1010分钟内完成分钟内完成ECG ECG 诊断诊断AMIAMI的敏感性较低的敏感性较低50%AMI
10、50%AMI患者患者ECGECG有有STST段抬高段抬高其他其他AMIAMI患者有患者有STST段压低和段压低和/或或T T波倒置波倒置1-5%AMI1-5%AMI患者患者ECGECG可完全正常可完全正常STST段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤ST ST 段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECGECG检查检查检查检查rV4rV4导联导联导联导联STST抬高提示右心室心肌梗塞抬
11、高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞心肌酶心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对血清标志物对UAPUAP诊断意义不大,只有诊断意义不大,只有50%UAP50%UAP有肌钙蛋白升高有肌钙蛋白升高CK-MBn n 用于用于ACSACS诊断诊断12-24 hours12-24 hours高峰高峰,2-3,2-3 天后恢复正常天后恢复正常 CK-MBCK-MB升高升高5 5倍后又恢复正常,诊断倍后又恢复正常,诊断 AMIAMI24-48h CK-MB24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞再次升高诊断再梗塞n n
12、稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n心脏炎心脏炎n n心肌疾病心肌疾病n n循环衰竭和休克循环衰竭和休克n n横纹肌溶解症横纹肌溶解症n n恶性高热恶性高热n n心脏手术心脏手术n n骨骼肌创伤骨骼肌创伤n n皮肌炎皮肌炎n n多发性肌炎多发性肌炎n n肌肉萎缩症肌肉萎缩症n n高强度运动高强度运动n n慢性乙醇中毒慢性乙醇中毒影响影响影响影响CK-MBCK-MB升高的因素升高的因素升高的因素升高的因素肌钙蛋白肌钙蛋白三种亚型三种亚型:Trop I :Trop I (Tn ITn I)、)、Trop T Trop T(Tn TTn T)、)、Trop C Trop
13、C(Tn CTn C)Trop I Trop I 只特异心肌表达,不在骨骼肌表达只特异心肌表达,不在骨骼肌表达发病后发病后12h12h达高峰达高峰持续持续710710天恢复正常,此阶段不用来检测再梗塞天恢复正常,此阶段不用来检测再梗塞血浆血浆 Tn I Tn I 或或 Tn T Tn T 升高可诊断升高可诊断AMIAMI肌钙蛋白轻度增高可见:肌钙蛋白轻度增高可见:UAUA,CADCAD和肾衰和肾衰肌红蛋白肌红蛋白发病后2-3h开始升高,4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB,但非心肌特异很高的假阳性率,在肌肉组织可表达心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度
14、成正比 French J and White H Heart 2010;190(1):104106.ACS临床分型临床分型 ACSACS NSTEACS NSTEACS(UCADUCAD)STEACS STEACS CK-MBCK-MB正正正正 CK-MBCK-MB 正正正正 常上限常上限常上限常上限2 2倍倍倍倍 常上限常上限常上限常上限2 2倍倍倍倍 STEMI STEMI cTnT cTnT(cTn I cTn I)cTnT cTnT(cTn I cTn I)0.0.1ug/L 1ug/L 20pg/ml20pg/ml时,无时,无时,无时,无STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACS
15、ACS诊断准确率诊断准确率诊断准确率诊断准确率9090AMI机械并发症机械并发症室间隔破裂室间隔破裂n n 临床上比室壁破裂常见临床上比室壁破裂常见n n 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音,震颤杂音,震颤n n 前壁心梗和三支血管病变多见前壁心梗和三支血管病变多见乳头肌断裂乳头肌断裂n n 1%AMI 1%AMI 患者发生乳头肌断裂患者发生乳头肌断裂n n 常是下壁心梗常是下壁心梗n n 多发生在多发生在 AMI 35AMI 35天天n n 发生在小中等大小的心梗发生在小中等大小的心梗n n 单支供血的后叶乳头肌多见单支供血的后叶乳头肌多见n n 表现
16、为急性呼吸困难、心衰加重,新的二尖瓣反流的全收表现为急性呼吸困难、心衰加重,新的二尖瓣反流的全收缩期杂音缩期杂音心包炎心包炎发生在 10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液,数月后吸收心梗后综合征心梗后综合征Dressler SyndromeDressler SyndromeAMIAMI后的症状后的症状发生在发生在AMI2-10AMI2-10周后周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎患者有胸痛、发热和胸膜心包炎右室心梗右室心梗约约 30%30%下壁心梗累计右室下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症右室梗塞增加死亡率及心血管并发症
17、其他并发症其他并发症 左室血栓形成 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条:n n1、缺血性胸痛的临床病史n n2、心电图ST-T的动态演变n n3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变UAUA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛,近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛,日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛(AMI 24h1月出现心绞痛)NSTEMINSTEMI的诊断的诊断典型缺血性胸痛60min心电图仅有ST段压低或T波倒置,无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB
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