心血管病合理用药的常见原则及其误区分析.ppt
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1、心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 顼志敏顼志敏 XuXu ZhiminZhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 顼志敏介绍顼志敏介绍 XU XU ZhiminZhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国国家家心心血血管管病病中中心心专专家家委委员员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委北京高血压学会北京高血压学会 常委常委卫生部脑卒中筛查与防治专家组卫生部脑卒中筛
2、查与防治专家组 专家成员专家成员中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 动动脉粥脉粥样样硬化(硬化(AS)病程的)病程的三个三个阶阶段段:三次机会:三次机会:三种花费三种花费1)危险因素阶段:)危险因素阶段:三高、吸烟、肥胖、不活动:三高、吸烟、肥胖、不活动:一级预防:药物一级预防:药物+改善生活方式改善生活方式花费:花费:12)疾病阶段:冠心病、脑卒中、周围)疾病阶段:冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费:花费:103)并发症阶段:
3、偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死)并发症阶段:偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复二、三级预防、晚期康复花费:花费:100药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则(临床用药的常用原则(1)明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗(1 1)分清楚大、小目标)分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标(2 2)预后目标应与阶段目标相一致)预后目标应与阶段目标相一致(3 3)预预后目后目标应标应高于高于阶阶段目段目标标 高血压高血压(脂脂)治疗四大目标
4、治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡减少心脑血管病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量2014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药物进行起始治疗进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者,收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗;对于年龄6
5、0岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症,只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg;60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CC
6、B)、以及噻嗪类利尿剂;对于黑人高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类,类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析(1)盲目给药、方向不清盲目给药、方向不清(1 1)不不以以指指南南选选药药,反反据据教教科科书书、基基础础研研究究或或个个人人经经验验用尚未公用尚未公认认的的疗疗法法 (2 2)缺乏目缺乏目标标与方向,与方向,故故缺乏缺乏临临床治床治疗疗的准入机制的准入机制 建建议议:学学术术委委员员会会(IRBIRB)和和伦伦理理委委员员会会(ECE
7、C),不不但但给临给临床床研究把关研究把关,而且,而且还还要要指指导临导临床床规规范医范医疗疗 举例举例1:用药方向主次不清:用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药(“真病真病”给给“假药假药”)1 1、1 1病例摘要:病例摘要:男男45岁岁阵发劳力性胸痛半年。阵发劳力性胸痛半年。快走时,胸骨后、手掌大,快走时,胸骨后、手掌大,伴咽部紧缩,伴咽部紧缩,休息休息/舌下舌下NTG NTG 3-4m m缓解。缓解。高血压高血压10余年,最高余年,最高180/120mmHg,吸烟吸烟20年,年,20支支/d/d。1 1、2 2体检:体检:BP160/108mmHg、HR92/m
8、 m。平板运动(平板运动(+):):(Bruce2级,级,V1-V4ST水平水平下降下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm,BMI26.0kg/m2,空腹空腹GluGlu6.4mmol/L,餐后餐后2hr Gluhr Glu11.6mmol/L,HbA1c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/mg/dLdL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dLdL (0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 UA450 umolumol/L/L。1
9、1、3 3诊断诊断:CHDCHD,劳力性,劳力性APAP;高血压;高血压3 3级;血脂异常,代谢综合征。级;血脂异常,代谢综合征。1 1、4 4正用治疗正用治疗:阿司匹林:阿司匹林50mgQd,心痛定心痛定10mgtid,复方降压片复方降压片2#,bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd,XX降脂丸,降脂丸,XX冠冠心丸,心丸,XX溶栓胶囊,溶栓胶囊,XX丹等,间断丹等,间断 “打打活血通淤活血通淤液体液体”,服汤药。戴,服汤药。戴XX护心卡,护心卡,XX贴膜,等。贴膜,等。1 1、5 5本院本院调整调整治疗:治疗:阿司匹林阿司匹林100mgQd,阿托伐他汀阿托伐他汀20mgQn,美托洛尔美托洛尔
10、25mgtid,替米沙坦替米沙坦80mgQd,双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mgQd,尼群地平尼群地平10mgBid,消心痛消心痛15mgQid,。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1周周后后,血血压压120/82mmHg,HR60/m m,空空腹腹GluGlu 5.6mmol/L,餐餐 后后 2小小 时时 GluGlu10.0mmol/L。4 4周周后后,APAP减减少少,平平板板仍仍(+)(+),Bruce3级级,V1-V4ST压低压低0.1mV,缺血减轻,阈值提高。缺血减轻,阈值提高。血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HD
11、L-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2,腰围腰围88cm。冠冠造造:LAD中中段段60%狭狭窄窄,未未放放支支架架,继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评(1)典型劳力性心绞痛)典型劳力性心绞痛应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药(“ABCDE”方案)。方案)。只要无禁忌症,为何不用有证据的主只要无禁忌症,为何不用有证据的主药?药?1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评(2 2)A A、B B、C C、D D、E E疗疗法:法:A A:阿司匹林,阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷75m
12、g 75mg QdQd;ACEI/;ACEI/ARBARB;(低分子)肝素。;(低分子)肝素。B B:b b阻滞阻滞剂剂,血,血压压达达标标。C C:他汀他汀类药类药,戒烟。,戒烟。D D:控制糖尿病,合理膳食。控制糖尿病,合理膳食。E E:健康教育和健康教育和继续继续教育,适量运教育,适量运动动。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评(3 3)稳定性心绞痛,)稳定性心绞痛,可可平板运动试验平板运动试验评价评价:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”(LADLAD);缺血程度缺血程度和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级,调整治疗后提高级,调整治疗后提高至至3 3级。级。
13、1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评(4 4)高危病人,阿托伐他汀强化:)高危病人,阿托伐他汀强化:首先使首先使LDL-CLDL-C达标达标(2.0-1.8 2.0-1.8 mmolmmol/L/L),),(5 5)合并代谢综合征,加强生活方式改)合并代谢综合征,加强生活方式改善,全面达标。善,全面达标。2013 ACC/AHA 2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南化性心血管风险胆固醇治疗指南讲者 单位新指南确定的新指南确定的4 4类他汀获益人群类他汀获益人群1.1.临床存在临床存在ASCVDASCVD者者 (包括(包括ACSACS;
14、MIMI病史,稳定或不稳定病史,稳定或不稳定性心绞痛;冠脉血管重建;动脉粥样硬化源性卒中或性心绞痛;冠脉血管重建;动脉粥样硬化源性卒中或TIATIA,外周动脉疾病或外周血管重建),外周动脉疾病或外周血管重建)2.2.原发性原发性LDLCLDLC升高升高 190 mg/190 mg/dLdL (4.9mmol/l4.9mmol/l)者)者3.3.临床无临床无ASCVDASCVD的糖尿病,年龄的糖尿病,年龄40-7540-75岁,岁,LDLC 70-LDLC 70-189mg/dL 189mg/dL 者者4.4.临床无临床无ASCVD ASCVD 或糖尿病,或糖尿病,LDLC 70-189 mg/
15、LDLC 70-189 mg/dLdL ,且且1010年年ASCVD ASCVD 风险风险7.5%7.5%者者(汇集队列风险方程,汇集队列风险方程,Pooled Cohort Risk Equations)Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.4 4类他汀获益人群治疗方案推荐类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中,年龄40-75岁,无临床ASCVD或糖尿病,且LDLC 70-189
16、mg/dL的个体,应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义(参见表5)高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀(如果不适用换用中等强度他汀)年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀(如果不适用换用中等强度他汀)中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4 4类他汀获益人群(续)类他汀获益人群(续)使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年A
17、SCVD风险7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时,考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞
18、舒伐他汀20-40*mg20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(瑞舒伐他汀(5 5)10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg20-40mg普伐他汀普伐他汀4040(8080)mgmg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mgXL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg bid40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Stone NJ
19、,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评(6 6)降压、降心率,)降压、降心率,疗效协同疗效协同,副作用抵,副作用抵消消。(7 7)一药多效一药多效,如替米沙坦。,如替米沙坦。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评(8 8)稳定性稳定性心绞痛狭窄心绞痛狭窄70%70%左右左右,药药物二级预防,复查运动试验。物二级预防,复查运动试验。(9 9)ACS,强化药物,强化药物,PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。长期规范药物及保持良好生活方式。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与
20、点评(1010)坚持坚持循证医学循证医学+个性化个性化,把握方向、,把握方向、合理用药合理用药:“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”!临临床床用用药药的的常常用用原原则则(2)科学评估、危险分层、个性化用药科学评估、危险分层、个性化用药(1 1)患者诊断的证据是否充足)患者诊断的证据是否充足(2 2)缺血或坏死性病)缺血或坏死性病变变,对对病人影响:病人影响:心心功、功、心心电电、病情及危病情及危险险性性(3 3)各种危)各种危险险因素及其控制情况因素及其控制情况(4 4)诱诱因及生活方式。因及生活方式。药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式用药模式滞后滞后:1)套餐)
21、套餐模式:模式:195060s2)席餐)席餐模式模式:197080s3)自助餐)自助餐模式模式:19902000s 高血压高血压常用五类药物及其配方:常用五类药物及其配方:RAS拮抗剂:拮抗剂:ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂:钙拮抗剂:CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂:阻滞剂:BB(洛尔等洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI,噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB,钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI,钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB,钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂,-受体阻滞剂与二氢吡啶类
22、钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析(2)依据不足、依据不足、片面用片面用药药、缺乏、缺乏针对针对性性(1 1)诊诊断不正确断不正确 (2 2)病情)病情评评估不准确估不准确 (3 3)选药选药缺乏循缺乏循证证医学指南的医学指南的证证据,沿用据,沿用已已不多用的不多用的 老老药药(4 4)用)用药药的的针对针对性不性不强强 举例举例2:选药无据:选药无据/低效,隐藏风险:低效,隐藏风险:-用药的针对性不强:用药的针对性不强:2 2、1 1病例摘要:病例摘要:患者男,患者男,55岁岁 OMI(前前)死死2年,胸痛年,胸痛1月。快走时,月。快走时,
23、胸骨后痛胸骨后痛,手掌大,伴,手掌大,伴咽部紧缩,休息咽部紧缩,休息/舌下舌下NTG后后5min缓解。缓解。高血压高血压15年,最高年,最高180/110mmHg,烟烟20年,年,30支支/d。2 2、2 2体检:体检:BP 180/116、HR88。ECG:OMI(前)(前);心超:心超:LV前壁明显减低,前壁明显减低,LVd 55mm,LVEF45%;BMI 26.0kg/m2,HbA1c 6.5%;血;血LDL-C 3.4 mmol/L2 2、3 3诊断诊断:OMI(前前),恶化劳力性,恶化劳力性AP;高血压;高血压3级;血脂异常。级;血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗正在使用的治疗
24、:阿司匹林阿司匹林100 mg Qd,辛伐他汀,辛伐他汀10mg Qn,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#,bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd,地高辛地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯氯化钾化钾1.0 tid。以及。以及曲美他嗪,辅酶曲美他嗪,辅酶Q10,维,维生素生素E,XX降脂丸,降脂丸,XX血管通,等等,并血管通,等等,并间断性服间断性服“活血通淤活血通淤汤药汤药”。2 2、5 5本院本院调整调整治疗:治疗:阿司匹林阿司匹林150 mg qd,氯吡格雷氯吡格雷75mg qd,阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg qn,美托洛尔美托洛尔25 mg
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