2019精选医学髓母细胞瘤年进修大夫讲课..ppt
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1、 髓母细胞瘤髓母细胞瘤易易 俊俊 林林 中国医学科学院肿瘤医院放疗科中国医学科学院肿瘤医院放疗科 主要内容主要内容l诊断和治疗的原则诊断和治疗的原则l放射治疗技术放射治疗技术女,女,4岁,无诱因头痛岁,无诱因头痛3月,加月,加剧伴恶心,呕吐剧伴恶心,呕吐 1月,月,1周前周前出现走路不稳。出现走路不稳。MRI 检查如图所示,检查如图所示,外院已行开颅手术。外院已行开颅手术。问问 题题l本病例临床特点本病例临床特点lMRI 的特点的特点l明确诊断后的后续处理明确诊断后的后续处理 及依据及依据 临临 床床 特特 点点l儿童常见的颅内肿瘤之一儿童常见的颅内肿瘤之一l小儿颅内肿瘤的小儿颅内肿瘤的20-
2、30%l占整个后颅窝肿瘤的占整个后颅窝肿瘤的40%l高发年龄为高发年龄为510岁,岁,l20%左右发生在左右发生在2岁以下岁以下l男性略多于女性发病男性略多于女性发病lCSF 播散率播散率 30%-35%临临 床床 特特 点点典型的临床表现典型的临床表现l肿瘤占住后颅窝,堵塞第四脑室或中脑导水管引起的颅内压增高相关颅内压增高相关的症状:头疼,头疼,恶心,呕吐,视物模糊恶心,呕吐,视物模糊l压迫小脑所致的平衡功能障碍:走路不稳,共济失调等。诊诊 断断l临床表现临床表现+影像学检查影像学检查 临床诊断临床诊断 手术手术 病理证实病理证实l影像学特点:影像学特点:部位:后颅窝部位:后颅窝/第四脑室占
3、位病变第四脑室占位病变 MRI MRI:边界清楚,呈均一或不均一信号,增边界清楚,呈均一或不均一信号,增 强明显。强明显。CTCT:高密度病变,高密度病变,提示肿瘤血供丰富,提示肿瘤血供丰富,l根据病史及以上特点可考虑临床诊断根据病史及以上特点可考虑临床诊断 病病 理理 特特 点点A 经典型:细胞含有小圆形细胞核,呈片状排列经典型:细胞含有小圆形细胞核,呈片状排列B 结缔组织型:细胞呈结节性分布,常有胶原纤维包绕结缔组织型:细胞呈结节性分布,常有胶原纤维包绕C 大细胞型:大细胞型:多核细胞,核仁显著,富含胞浆多核细胞,核仁显著,富含胞浆 组织学来源组织学来源原始神经外胚叶肿瘤(原始神经外胚叶肿
4、瘤(PNETs)幕上髓母细胞瘤髓母细胞瘤幕下室管膜母细胞瘤室管膜母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤 分分 期期 Changs 1969lT1:肿瘤小于肿瘤小于3cm,局限于小脑蚓部或第四脑局限于小脑蚓部或第四脑 室顶部室顶部,很少累及小脑半球。很少累及小脑半球。lT2:肿瘤大于肿瘤大于3cm,累及一个相邻的结构,累及一个相邻的结构,或部分进入第四脑室。或部分进入第四脑室。lT3a:肿瘤累及两个相邻的结构,或完全占据:肿瘤累及两个相邻的结构,或完全占据 第四脑室并扩展至中脑导水管,第四脑第四脑室并扩展至中脑导水管,第四脑 室正中孔,室正中孔,Luschka孔,有脑水肿。孔,有脑水肿。lT3b:肿瘤
5、起源于第四脑室底部并完全占据:肿瘤起源于第四脑室底部并完全占据 第四脑室。第四脑室。lT4:肿瘤经中脑导水管侵入第三脑室、肿瘤经中脑导水管侵入第三脑室、中脑或向下侵及上颈髓。中脑或向下侵及上颈髓。M分期分期M0:无蛛网膜下腔和血源性转移。无蛛网膜下腔和血源性转移。M1:脑脊液内有肿瘤细胞。脑脊液内有肿瘤细胞。M2:大脑组织内、小脑蛛网膜下腔、大脑组织内、小脑蛛网膜下腔、第三或第四脑室内有大结节种植。第三或第四脑室内有大结节种植。M3:脊髓蛛网膜下腔有大结节种植。脊髓蛛网膜下腔有大结节种植。M4:中枢神经系统外转移。中枢神经系统外转移。治治 疗疗 原原 则则 问问 题题l影响预后的因素影响预后的
6、因素 l 手术在治疗中的作用手术在治疗中的作用l 放疗在术后治疗中的作用放疗在术后治疗中的作用l 化疗在术后治疗中的作用化疗在术后治疗中的作用l 放化疗结合的进展和原则放化疗结合的进展和原则 治治 疗疗 依据:患儿的临床分期和风险分期依据:患儿的临床分期和风险分期选择:选择:手术、放疗、化疗的合理结合手术、放疗、化疗的合理结合预期:预期:提高肿瘤治愈率提高肿瘤治愈率 降低正常组织的损伤降低正常组织的损伤 减少对生长发育、智力的影响减少对生长发育、智力的影响 手手 术术l目的目的尽可能切除肿瘤;获得病理诊断尽可能切除肿瘤;获得病理诊断 解决颅高压带来的相关症状解决颅高压带来的相关症状(解除对CS
7、F的机械梗阻,V-PShunt)l疗效疗效单纯手术治疗不能根治髓母细胞瘤单纯手术治疗不能根治髓母细胞瘤 Cushing,1930 年,年,61例,只有例,只有1例存活例存活3年年 Cushing H;Acta Pathol Microbiol Scand,1930,1:1-86 手术在综合治疗中的作用手术在综合治疗中的作用手术切除的程度对预后有明显的影响手术切除的程度对预后有明显的影响l肿瘤全切肿瘤全切(外科医师肉眼判断外科医师肉眼判断+术后影像学检查证术后影像学检查证实没有肿瘤残存)、实没有肿瘤残存)、肿瘤近全切肿瘤近全切(大于(大于90%的肿的肿瘤切除和术后影像检查肿瘤残存最大面积瘤切除和
8、术后影像检查肿瘤残存最大面积1.5cm2)l比肿瘤次全切除比肿瘤次全切除(切除(切除51-90%)、部分切部分切除除(切除切除11-50%)、活检术(切除切除10%)的疗效明显好Albright,J Neurosurgery,1996,38(2):265-71 作者作者病例数病例数 生存率生存率 全切全切 部分切部分切 PBourne199020 100%OS 41%0.05Jenkin199072 78%PFS 18%1.5cm2,并有并有可可能再次切除,能再次切除,应尽可能二次手术减瘤,以应尽可能二次手术减瘤,以降低肿瘤负荷,改善临床分期降低肿瘤负荷,改善临床分期l术后瘤床的显微残存显微残
9、存并不影响预后,因此扩展到脑干背面的病变,不必竭力清扫,以免损伤脑干背面的颅神经。手术后处理手术后处理l术中或术后术中或术后10-15天脑脊液细胞学检查天脑脊液细胞学检查l术前多数病例存在颅高压,腰穿检查风险术前多数病例存在颅高压,腰穿检查风险较大。较大。l术后短期内脑脊液血细胞成分较多,影响术后短期内脑脊液血细胞成分较多,影响脑脊液病理细胞学检查的准确性脑脊液病理细胞学检查的准确性 风险评估及其对风险评估及其对 术后治疗原则的指导意义术后治疗原则的指导意义 风风 险险 评估评估 分组分组 定定 义义 低危组低危组 Standard Average Lower risk年龄大于年龄大于3岁岁术
10、后局部残存肿瘤小于术后局部残存肿瘤小于1.5 cm2。病变局限于后颅窝无远处播散病变局限于后颅窝无远处播散 高危组高危组 High riskA.年龄小于年龄小于3岁岁B.术后局部残存肿瘤大于术后局部残存肿瘤大于1.5 cm2 C.有远处播散有远处播散 低危组的术后治疗原则低危组的术后治疗原则l术后放疗是必需治疗手段术后放疗是必需治疗手段l照射范围照射范围 全脑全脊髓预防全脑全脊髓预防+后颅窝推量后颅窝推量 CSI:30-36Gy PF:50-55Gyl 与化疗联合:与化疗联合:降低全中枢剂量降低全中枢剂量 36Gy 23.4Gy 后颅窝剂量不能降低后颅窝剂量不能降低!影响放疗疗效的因素影响放疗
11、疗效的因素l剂量是影响生存率和局部控制率的主要剂量是影响生存率和局部控制率的主要因素之一因素之一 l后颅窝而言,照射剂量一般不能减少,后颅窝而言,照射剂量一般不能减少,对于年龄小于对于年龄小于3岁的可给予岁的可给予45Gy,年龄在年龄在3岁以上的,不管是否接受化疗,都应岁以上的,不管是否接受化疗,都应该接受该接受50Gy-55Gy的照射剂量的照射剂量 影响放疗疗效的因素影响放疗疗效的因素 182例,例,肿瘤完全切除率肿瘤完全切除率54%,42%患者接受化疗患者接受化疗 中位中位 PF剂量剂量55Gy,放疗与手术间隔放疗与手术间隔45天天 影响预后的因素:影响预后的因素:单因素单因素:PF 剂量
12、剂量(P=0.002),age 5 years(P=0.006),手术切除程度手术切除程度(P=0.043)多因素:多因素:PF 剂量剂量(P=0.004)手术切除程度手术切除程度(P=0.045)RT与手术间隔时间与手术间隔时间(P=0.049)(2篇)篇)Back,M.Australas Radiol,2005,49(4):):298-303 CSI 剂量降低试验剂量降低试验(低危组低危组)作者作者/年代年代病例病例数数 放疗剂量放疗剂量 GyGy化疗化疗 结果结果 CSI CSIPFPFDeutsch1996Thomas 200012636 vs23.454 No71%vs 53%2yr
13、DFS P=0.00567 vs 52 8yrPacker 1999 6523.455.8 Con+adj3yr PFS 86%5yr 79%Oyharcabal20051362555 C+R8 in d1OS 5yr 73.8%RFS 64.8%Merchant20088623.4 PF 36瘤床瘤床55.8 大剂量大剂量 化疗化疗 AdjEFS 5yr 83%PF failure 4.9%CSI 剂量降低试验剂量降低试验前瞻性随机临床研究前瞻性随机临床研究(126例例),DFSCSI 36Gy 23.4GyP 71%53%0.005(2yr)67%52%0.080(8yr)PF 54Gy1
14、975年开始,年开始,1979年中期分析时有统计学差异,中止该研究年中期分析时有统计学差异,中止该研究 Deutsch Pediatr Neurosur,1996;24:167-176 Thomas JCO,2000,18(16):3004-11 低危组低危组R+C 降低降低CS 剂量剂量l65 case,3-10 yr,低危组患者低危组患者lRT:PF 55.8Gy,CS 23.4Gy/13fl化疗:化疗:VCR during RT lomustine,VCR,DDP adjuvantl结果结果:PFS 86%+/-4%at 3 yr 79%+/-7%at 5 years.Packer,JC
15、O,1999,17(7):2127-36l失败模式:失败模式:14例例 失败失败 原发灶原发灶 2例例 原发灶原发灶+远转远转 9例例 非原发灶非原发灶 3例例l 耐受性耐受性 50%的患者需要调整顺铂剂量的患者需要调整顺铂剂量 Packer,JCO,1999,17(7):2127-36 低危组低危组C+R 降低降低CS 剂量剂量l136 case,3-18 yr,低危组患者低危组患者l术后先化疗:术后先化疗:2周期周期“8 in d1”+2周期周期VP-16/卡铂卡铂l “8 in d1”环己亚硝脲、环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、羟基尿、顺铂、长春新碱、羟基尿、甲基卞肼、阿糖胞苷、甲基强的松龙
16、、环磷酰胺甲基卞肼、阿糖胞苷、甲基强的松龙、环磷酰胺lRT:PF 55Gy,CS 25Gy,手术后,手术后90天开始天开始l结果:结果:5yr OS 73.8%+/-7.6%RFS 64.8%+/-8.1%Oyharcabal-Bourden,JCO,2005,23(21):4726-34 低危组低危组C+R 降低降低CS 剂量剂量l86case,3-21 yr,低危组患者低危组患者l手术后手术后28天开始放疗,天开始放疗,RT CSI 23.4Gy PF 36Gy(3DCRT),瘤床瘤床+2cm 55.8Gy l化疗化疗 放疗后放疗后6周开始周开始 方案:大剂量方案:大剂量 CTX+DDP+
17、VCR+外周血或骨髓干细胞移植外周血或骨髓干细胞移植 Merchant,IJROBP,2008,70(3):782-787 低危组低危组C+R 降低降低CS 剂量剂量l大剂量化疗大剂量化疗 CTX(4,000 mg/m2/周期周期),DDP(75 mg/m2/周期周期 VCR(1.5-mg/m2 doses/周期两次周期两次)l结果:结果:5yr EFS 83.0%5.3%后颅窝失败率后颅窝失败率 4.9%2.4%Merchant,IJROBP,2008,70(3):782-787 后颅窝剂量与局控后颅窝剂量与局控 剂剂 量量 P 53Gy 53Gy局控率局控率5013%187%0.005Ta
18、rbellCancer,1991,68(7):1600-4 大脑免照?大脑免照?lCarton CS PFspinal Cranial病例数病例数 39 18 1局部复发局部复发 18(50%)16(88.8%)Carton,Mayo Clin Proc 1990,65:1077-1086lBouffet等的研究想证明S+R+C能否减少中枢神经系统受照射的范围减少中枢神经系统受照射的范围,所有的病例都接受S+R+C治疗lRT:PF+spinal cord,16例例l6年年DFS 18%,l13例失败例失败,其中其中9例(例(69.2%)在大脑)在大脑 MB:RT时间时间-剂量关系剂量关系 A
19、30-YEAR REVIEW 53例例 RT duration PF control 5yr45 days 68%p=0.01 RFS 5yr 45 days 43%p=0.004Del Charco,IJROBP 1998,42(1):147-152 结结 论论l放射治疗是髓母细胞瘤治疗中不可缺少的放射治疗是髓母细胞瘤治疗中不可缺少的手段之一,失败的主要原因是放射治疗的手段之一,失败的主要原因是放射治疗的剂量和照射范围不够所造成的剂量和照射范围不够所造成的 l全脑全脊髓照射是必需的全脑全脊髓照射是必需的l术后术后R+C 减少全中枢照射剂量成为标准治减少全中枢照射剂量成为标准治疗模式疗模式l尽
20、量缩短放疗和手术的间隔和避免延长放尽量缩短放疗和手术的间隔和避免延长放疗治疗时间疗治疗时间 低龄低龄,M0,C+R 降低降低CS 剂量,剂量,降到多少合适?降到多少合适?Jakacki,et al.A pilot study of preirradiation chemotherapy and 1800cGy craninalspinal irradiation in young childern with medulloblastoma IJROBP,2004,60(2):531536 结结 论论全中枢照射全中枢照射1800cGy 不能有效的控制不能有效的控制 原发部位以外的复发原发部位以外
21、的复发 高危组的术后治疗原则高危组的术后治疗原则l术后放疗术后放疗+化疗化疗强调化疗在高危组患者治疗中的作用强调化疗在高危组患者治疗中的作用l3岁岁以下儿童:以下儿童:化化疗疗作作为单为单一一辅辅助治助治疗疗,可以推,可以推迟迟放射放射治治疗疗的的时间时间,减少减少对对生生长长和和发发育的影响育的影响 提高生存率提高生存率l放疗:放疗:为标准剂量放疗为标准剂量放疗lCCG:The Childrens Cancer Group(Evans AE)临床研临床研究组究组CCGPacker放放+化化放放放放+化化(233例例)(63例例)疗疗 效效(5-DFS)48%0%85%3岁岁以下儿童以下儿童
22、作作作作为单为单为单为单一一一一辅辅辅辅助治助治助治助治疗疗疗疗,或用,或用,或用,或用以推以推以推以推迟迟迟迟放射治放射治放射治放射治疗疗疗疗的的的的应应应应用用用用临床研究组临床研究组MD Anderson 18例例POG 198例例化疗方案化疗方案PED,VCR,HN2,PCB VCR,PDD,CTX,VP-16疗疗 效效5-OS:50%median CR:8/18(73 月月)median CR:12年年 5岁岁以下儿童以下儿童 SFOP prospective trial in young 分组分组病例数病例数OSDFS R0M0 4773 29 R1M0 1741 6 RxM+15
23、13 13 R1 术后影像学检查有残存术后影像学检查有残存 Grill,Lancet Oncol 2005,6(8):573-80 大于大于3岁高危组岁高危组SFOP studyl3-18岁岁l高危因素:高危因素:可测量的术后残存病灶;可测量的术后残存病灶;幕上或脊髓转移;幕上或脊髓转移;脑脊液播散脑脊液播散l 病人分组:病人分组:R1 只有残存病灶只有残存病灶 M1:positive CSF(不管是否有残存不管是否有残存)M2/M3 in the case of metastaticVerlooy,et al.European J Cancer,2006,42:3004-3014 治治 疗疗
24、 方方 案(案(C+R+C)化疗:化疗:术后化疗:手术后术后化疗:手术后7 7天开始化疗天开始化疗 两周期两周期 8in18in1+2+2周期周期 VP-16 100 VP-16 100 mg/m2/d+mg/m2/d+卡铂卡铂160 mg/m2/d d1-5.160 mg/m2/d d1-5.巩固化疗:巩固化疗:放疗结束后放疗结束后3030天,天,两周期两周期 8in18in1与与 2 2周期周期 VP-16 100 VP-16 100 mg/m2/d+mg/m2/d+卡铂卡铂 200mg/m2/d d1-3 200mg/m2/d d1-3 交替交替 Verlooy,et al.Europe
25、an J Cancer,2006,42:3004-3014 治治 疗疗 方方 案(案(C+R+C)放疗:放疗:后颅窝:后颅窝:54Gy 全脊髓全脊髓 36Gy (CSF+)全脑全脑 30Gy (幕上有转移幕上有转移)幕上病灶加量到幕上病灶加量到 54Gy 脊髓病灶脊髓病灶 L2 以下以下 加量加量10-14Gy L2 以上以上 加量加量 4Gy 术后残存孤立病灶,辅助化疗后达术后残存孤立病灶,辅助化疗后达CR者,者,CSI 25.2GyVerlooy,et al.European J Cancer,2006,42:3004-3014 病人特点病人特点Verlooy,et al.European
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