糖尿病--2.pptx
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1、(二)药物对糖耐量的影响:(二)药物对糖耐量的影响:l抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致IGTIGT,血糖升高,尿糖阳性。,血糖升高,尿糖阳性。l(双克塞、糖皮质激素、口服避孕药、阿(双克塞、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、消炎痛、三环类抗抑郁药等)司匹林、消炎痛、三环类抗抑郁药等)(三)继发性(三)继发性DMDM:1.1.内分泌疾病:内分泌疾病:(1 1)肢端肥大症:)肢端肥大症:(2 2)皮质醇增多症:)皮质醇增多症:(3 3)嗜铬细胞瘤:)嗜铬细胞瘤:2 2类固醇类固醇DMDM:1 1型型 2 2型型 起病年龄及峰值起病年龄及峰值 304040岁,岁,
2、60606565岁岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而隐匿缓慢而隐匿 起病时体重起病时体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖“三多一少三多一少”症群症群 典型典型 不典型,或无症不典型,或无症状状 急性并发症急性并发症 酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾向小酮症倾向小 慢性并发症慢性并发症 心血管心血管 较少较少 70%,70%,主要死因主要死因 肾病肾病 0%0%45%45%,主要死因,主要死因 5%5%10%10%脑血管脑血管 较少较少 较多较多胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖,敏感依赖,
3、敏感 不依赖,抵抗不依赖,抵抗(三)(三)1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 治疗治疗 一、目的:一、目的:l(一)控制高血糖,纠正代谢紊乱(一)控制高血糖,纠正代谢紊乱:l(二)尽可能使体重维持于接近标准体重水平,(二)尽可能使体重维持于接近标准体重水平,保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过程,保持正常的劳动力与健康状况。程,保持正常的劳动力与健康状况。l(三)防止或延缓各种并发症的发生发展,降(三)防止或延缓各种并发症的发生发展,降低病死率,延长寿命。低病死率,延长寿命。l(四)提高患者的生活质量(四)提高患者的生活质量二、原则二、
4、原则l(一)早期治疗:(一)早期治疗:l(二)长期治疗:(二)长期治疗:l(三)综合治疗:(三)综合治疗:l(四)个体化:(四)个体化:三、糖尿病控制达标的化验指标三、糖尿病控制达标的化验指标糖尿病控制目标(亚洲、太平洋地区糖尿病控制目标(亚洲、太平洋地区2型糖尿型糖尿病控制组,病控制组,2002年第年第3版)版)理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/lFBG4.4-6.17.07.02hBG4.4-8.010.010.0GHA1C%6.56.5-7.57.5血压血压mmHg130/80130/80-160/90160/90BMIkg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女
5、女26总胆固醇总胆固醇mmol/l4.54.56.0HDL-Cmmol/l1.11.1-0.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/l1.52.22.2LDL-Cmmol/l3.0*(2.5)2.5-4.44.0lTargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorlBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.17.07.0Postprandial4.48.01010lHbA1c(%)7.5lTotalcholesterol(mmol/l)1.11.1-0.90.9lFastingtriglycerides(mmol/l)1.52.2lBloo
6、dpressure(mmHg)130/80 上臂上臂 大腿大腿 臀部臀部).).l(5).(5).强化胰岛素治疗有时早晨空腹血强化胰岛素治疗有时早晨空腹血糖仍较高可能原因有以下糖仍较高可能原因有以下3 3点点:la.a.夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足.lb.b.黎明现象。黎明现象。lc.Somogyic.Somogyi现象现象.l(6).(6).强强化化胰胰岛岛素素治治疗疗也也可可用用持持续续皮皮下下胰岛素输注胰岛素输注(CSII).(CSII).4、胰岛素的抗药性和副作用、胰岛素的抗药性和副作用:(1)胰岛素的抗药性胰岛素的抗药性:l无应激及拮抗胰岛素因素存在的情况下,每日胰无应激及拮抗胰岛素
7、因素存在的情况下,每日胰岛素量超过岛素量超过100或或200Ul与胰岛素的抗体(与胰岛素的抗体(IgG)产生有关)产生有关胰岛素的副作用胰岛素的副作用:l1.1.低血糖低血糖l2.2.过敏反应过敏反应l3.3.水肿水肿l4.4.视物模糊视物模糊l5.5.脂肪萎缩或增生脂肪萎缩或增生(2)胰岛素的过敏反应胰岛素的过敏反应:原因原因:胰岛素成分不纯有关胰岛素成分不纯有关,IgE引起引起.发生率发生率:较低较低.表现表现:局部反应局部反应(较常见较常见),注射部位瘙痒注射部位瘙痒,继而出继而出现寻麻疹样皮疹现寻麻疹样皮疹.全身反应全身反应(较少见较少见),全身性全身性寻麻疹寻麻疹,可伴呕吐可伴呕吐,
8、腹泻等胃肠症状腹泻等胃肠症状.严重过严重过敏反应敏反应(罕见罕见),血清病血清病,过敏性休克过敏性休克.处理处理:改用人胰岛素改用人胰岛素,使用抗组胺药和糖皮质使用抗组胺药和糖皮质激素激素,以及脱敏疗法以及脱敏疗法.对严重过敏应需停药对严重过敏应需停药或中断胰岛素治疗或中断胰岛素治疗.(3)低血糖反应)低血糖反应:(系胰岛素主要副作用)(系胰岛素主要副作用)(系胰岛素主要副作用)(系胰岛素主要副作用)l表现:早期表现:早期,交感交感-肾上腺系统反应所致的心悸肾上腺系统反应所致的心悸,冷冷汗汗,脸色苍白脸色苍白,脉搏加快等脉搏加快等,常有饥饿感常有饥饿感,软弱无力软弱无力,手抖手抖,持续时间久者
9、持续时间久者(晚期晚期),中枢神经系受损表现中枢神经系受损表现,烦躁不安烦躁不安,精神失常精神失常,惊厥惊厥,昏迷等昏迷等,严重可死亡严重可死亡.l处理:着重预防处理:着重预防,使病人随时警惕发生的可能性使病人随时警惕发生的可能性,身边常备一些糖果或糕点之类的食品身边常备一些糖果或糕点之类的食品,如有先兆可如有先兆可即刻进食即刻进食.l发生后发生后:轻者口服糖水轻者口服糖水,重者重者50%GS40-60mliv或或胰胰高糖素高糖素1mgiv,严重者继严重者继50%GS后予后予10%GSivgtt.(4)胰岛素水肿及视力模糊胰岛素水肿及视力模糊:(5)脂肪营养不良:脂肪营养不良:(少见的局部副作
10、用)(少见的局部副作用)(少见的局部副作用)(少见的局部副作用)表现表现:在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生,停止在该部位注射后可缓解自然恢复停止在该部位注射后可缓解自然恢复防治防治:应经常更换注射部位或使用高纯度应经常更换注射部位或使用高纯度或人胰岛素或人胰岛素.胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植糖尿病合并妊娠治疗糖尿病合并妊娠治疗l胰岛素治疗胰岛素治疗l产前用量大,产后用量减少产前用量大,产后用量减少l产后新生儿低血糖的预防产后新生儿低血糖的预防糖尿病的预防糖尿病的预防l一级预防一级预防l二级预防二级预防l三级预防三级预防 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中
11、毒 (diabetic ketoacidosis(diabetic ketoacidosis,DKA)DKA)概述l是糖尿病是糖尿病急性代谢紊乱并发症急性代谢紊乱并发症之一;之一;l可作为糖尿病的可作为糖尿病的首发首发表现;表现;l是是内科内科重要重要急症急症之一;之一;l要求迅速、合理的治疗;要求迅速、合理的治疗;诱因:诱因:1.饮饮食食失失调调:厌厌食食,呕呕吐吐,腹腹泻泻,严严重重脱水。脱水。2.胰岛素剂量不足或突然中断治疗:胰岛素剂量不足或突然中断治疗:3.急急性性感感染染:三三腔腔道道(呼呼吸吸,胆胆道道,泌泌尿道),全身败血症等。尿道),全身败血症等。4.应应激激状状态态:外外伤伤
12、,手手术术,分分娩娩,精精神神刺刺激激,心心梗梗,脑脑血血管管意意外外,水水电电解解质质紊紊乱乱等。等。5.无无诱诱因因:部部分分1 1型型DMDM由由于于血血中中胰胰岛岛素素水水平平极极度度低低下下,即即使使无无明明显显诱诱因因也也可可发发生生酮酮症症病理生理病理生理一、一、酮症酸中毒酮症酸中毒l脂肪动员和分解脂肪动员和分解血血FAA肝中肝中氧化氧化乙酰乙酸乙酰乙酸l蛋白质分解加速蛋白质分解加速生酮氨基酸生酮氨基酸l由于三羧酸循环受阻使乙酰辅酶由于三羧酸循环受阻使乙酰辅酶A生成大量生成大量乙酰乙酸乙酰乙酸。l乙酰辅酶乙酰辅酶A在肝脏线粒体内还原生成在肝脏线粒体内还原生成-羟丁酸羟丁酸或脱羧形
13、或脱羧形成成丙酮丙酮。l乙酰乙酸乙酰乙酸及及-羟丁酸羟丁酸为强酸性物质,若超过机体调节与为强酸性物质,若超过机体调节与代偿能力则引起酸中毒。代偿能力则引起酸中毒。二、严重失水二、严重失水(一一)高高糖糖的的渗渗透透性性利利尿尿,高高酮酮渗渗透透性性利利尿尿以以及酮症酸式呼吸肺带走大量水分。及酮症酸式呼吸肺带走大量水分。(二二)蛋蛋白白及及脂脂肪肪分分解解加加速速:使使大大量量有有机机酸酸排排除,加重水分丢失。除,加重水分丢失。(三三)厌厌食食,恶恶心心,呕呕吐吐:使使肠肠道道水水分分摄摄入入减减少。少。三、电解质平衡紊乱三、电解质平衡紊乱(一一)渗渗透透性性利利尿尿同同时时使使NaNa+,K
14、K+,ClCl-,HCOHCO3 3-丢失丢失 。(二二)酸酸中中毒毒时时K K+从从细细胞胞内内释释出出至至细细胞胞外外,经经肾肾小小管管与与H+H+竞竞争争排排除除:失失K K+明明显显 。(但但早早期期由由于于失失水水甚甚于于失失盐盐及及血血浓浓缩缩,酸酸中中毒毒使使治治疗疗前前血血K K+浓浓度度可可正正常常或或偏偏高高,而而随随治治疗疗进进程程:补补液液,使使用用胰胰岛岛素素,纠纠酸后可发生严重低酸后可发生严重低K K+血症。)血症。)四、携带氧系统失常:四、携带氧系统失常:(一一)直直接接作作用用:酸酸中中毒毒Hb与与氧氧亲亲和和力力氧力曲线右移,以利向组织供氧。氧力曲线右移,以利
15、向组织供氧。(二二)间间接接作作用用:酸酸中中毒毒2,3DPG合合成成Hb与与氧氧亲亲和和力力氧氧力力曲曲线线左左移移,不不利于组织供氧。利于组织供氧。通常直接作用大于间接作用,但间接作通常直接作用大于间接作用,但间接作用较慢而持久,故在治疗中纠酸后(太快)用较慢而持久,故在治疗中纠酸后(太快)易发生加重缺氧。易发生加重缺氧。五、五、周围循环衰竭和肾功衰:周围循环衰竭和肾功衰:失水酸中毒微循环障碍失水酸中毒微循环障碍低血容量休低血容量休克克BP肾灌流肾灌流少尿少尿尿闭尿闭肾功衰肾功衰六六、中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍l严重失水,循环障碍,渗透压升高,脑细胞缺氧等导致严重失水,循环障碍,渗透
16、压升高,脑细胞缺氧等导致不同程度的意识障碍,嗜睡,反应迟钝,昏迷,脑水肿不同程度的意识障碍,嗜睡,反应迟钝,昏迷,脑水肿临床表现临床表现 一、早期:一、早期:除诱发症状外,除诱发症状外,DM三多一少症状加重或首次出现。三多一少症状加重或首次出现。二、二、恶化阶段:恶化阶段:(酸中毒失代偿)(酸中毒失代偿)(一)消化道症状:纳差,恶心,呕吐,腹泻或腹痛(易(一)消化道症状:纳差,恶心,呕吐,腹泻或腹痛(易误诊为急腹症)误诊为急腹症)(二)呼吸改变(二)呼吸改变l1.早期频率加快早期频率加快l2.PH值值7.2,呼吸深快大(,呼吸深快大(Kussmaul)l3.PH值值4.8mmol/l4.8mm
17、ol/l(50mg/dl50mg/dl)(三)血电解质:(三)血电解质:1.1.血钾:血钾:(1 1)在未治前:正常或升高(血浓缩与)在未治前:正常或升高(血浓缩与 酸中毒)酸中毒)(2 2)治疗后:降低(补液,纠酸与胰岛)治疗后:降低(补液,纠酸与胰岛 素治疗)素治疗)2.2.血钠,血氯降低。血钠,血氯降低。(四)血气分析(四)血气分析:l1 1PH7.35PH7.35,严重者,严重者7.17.1l2 2COCO2 2-CP13.5-18mmol/l-CP13.5-18mmol/l,严重者,严重者 9.0mmol/l-2.3mmol/lBE-2.3mmol/ll5 5阴离子间歇阴离子间歇=(
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