王天龙-从大查房病例探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗.ppt
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1、从大查房病例从大查房病例 探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗王天龙王天龙大查房病例大查房病例-1 -1 哮喘患者围术期支气管痉挛急性发作致呼吸心跳骤停哮喘患者围术期支气管痉挛急性发作致呼吸心跳骤停 病例摘要病例摘要 男性,男性,30岁,岁,70kg,突发性左上腹疼痛,突发性左上腹疼痛3h于于18:30收住普外科收住普外科 既往支气管哮喘病史:既往支气管哮喘病史:病因不详病因不详,自用沙丁胺醇气雾剂治疗,病情仍时有发作自用沙丁胺醇气雾剂治疗,病情仍时有发作 PE:T:36 0C,HR:88次次/分,分,RR:20次次/分,分,BP:115/80mmHg LAB:血常
2、规血常规:WBC-15.9109/L,Hb-163g/L,PLT-208109/L ECG:正常:正常 胸部胸部X X光片:光片:双肺野纹理较重,心膈未见异常双肺野纹理较重,心膈未见异常 腹部平片腹部平片:未见显著异常未见显著异常 病例摘要病例摘要 腹部腹部B B超:超:1.脾脏大,脾脏回声异常,多考虑脾脏破裂并局部血肿形成。脾脏大,脾脏回声异常,多考虑脾脏破裂并局部血肿形成。2.腹部、盆腔积液(积血);腹部、盆腔积液(积血);腹部腹部CTCT:1.脾脏内多发灶性血肿并包膜下血肿。脾脏内多发灶性血肿并包膜下血肿。2.腹腔积血。腹腔积血。3.慢性胆囊炎。慢性胆囊炎。4.反射性肠郁胀。反射性肠郁胀
3、。急诊血气急诊血气:pH7.366,PaCO2:41.5mmHg,PaO2:71mmHg,HCO3-:23.8mmol/L,BE:-2mmol/L,K+:3.9mmol/L,Na+:139mmol/L,Ca+:1.11mmol/L。入院诊断:入院诊断:1.腹痛待查腹痛待查,自发性脾脏破裂?自发性脾脏破裂?2.支气管哮喘支气管哮喘 诊治:诊治:经外科止血、补液、抗炎等保守治疗腹痛无明显减轻,经外科止血、补液、抗炎等保守治疗腹痛无明显减轻,于次日于次日12:00am急症硬膜外麻醉下行开腹探查脾脏切除术急症硬膜外麻醉下行开腹探查脾脏切除术大查房病例大查房病例-1 -1 大查房病例大查房病例-1 -1
4、 麻醉过程麻醉过程 术前准备:术前准备:1.入室前持续吸氧入室前持续吸氧 2.入室前使用沙丁胺醇喷剂入室前使用沙丁胺醇喷剂2揿行预防性吸入治疗揿行预防性吸入治疗 3.麻醉前准备抢救设备及用药麻醉前准备抢救设备及用药 麻醉过程麻醉过程:12:10am:患者入室,开放外周静脉患者入室,开放外周静脉,给予给予RL500ml 静注地塞米松静注地塞米松10mg 常规心电监护常规心电监护 右侧卧位,右侧卧位,T8-9椎间隙穿刺,硬膜外置管顺利椎间隙穿刺,硬膜外置管顺利大查房病例大查房病例-1 -1 麻醉过程麻醉过程 12:20am:硬膜外给予硬膜外给予2%利多卡因利多卡因3ml,5min后测平面后测平面T
5、8 T10。追加利多卡因与罗哌卡因合剂追加利多卡因与罗哌卡因合剂8ml (2%利多卡因利多卡因10ml+1%罗哌卡因罗哌卡因10ml)10min后测平面为后测平面为T6 T12 12:35am 患者清醒,面罩吸氧患者清醒,面罩吸氧 心电监护示:心电监护示:HR 76次次/分,分,RR 16次次/分,分,BP 121/75mmHg,Sp02 100%手术开始。手术开始。麻醉过程麻醉过程 12:45am:心电监护示:心电监护示:HR:67次次/分分,SpO2 89%,急测血压(急测血压(BP)94/52 mmHg。患者意识状态:呼之不应患者意识状态:呼之不应(入室后未使用任何麻醉辅助用药)(入室后
6、未使用任何麻醉辅助用药)PE:口唇发绀:口唇发绀 呼吸状态:扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动呼吸状态:扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动,双肺听诊未闻及呼吸音(寂寞肺)双肺听诊未闻及呼吸音(寂寞肺)暂停手术暂停手术 抢救启动:开始辅助呼吸,抢救启动:开始辅助呼吸,因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高而无法有效辅助通气因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高而无法有效辅助通气大查房病例大查房病例-1 -1 大查房病例大查房病例-1 -1 麻醉过程麻醉过程 12:46am:静推氨茶碱静推氨茶碱250mg、氢化可的松、氢化可的松100mg 氯胺酮氯胺酮100mg、罗库溴铵、罗库溴铵50mg后急行气管插管后急行气管插管 同
7、时发现同时发现HR48次次/分分,分次给予阿托品分次给予阿托品0.5mg,I.V共共2次次 插管成功后因气道压力异常高仍无法进行手控辅助通气插管成功后因气道压力异常高仍无法进行手控辅助通气 遂急将沙丁胺醇喷剂对准气管插管口及螺纹管路口分别连续给予遂急将沙丁胺醇喷剂对准气管插管口及螺纹管路口分别连续给予2揿揿 立即连接好管路继续尝试手控通气。立即连接好管路继续尝试手控通气。同时见心电监护示同时见心电监护示HR、SpO2持续下降,持续下降,即给予异丙肾上腺素即给予异丙肾上腺素1.0mg,I.V,心电图波形消失,血压测不到,心电图波形消失,血压测不到,Sp02 48%,即刻给予肾上腺素即刻给予肾上腺
8、素1.0mg,I.V。此时气道压力突然降低,此时气道压力突然降低,手控呼吸可以进行(潮气量为手控呼吸可以进行(潮气量为200ml左右时,左右时,PAW:45cm H2O )逐渐好转。逐渐好转。大查房病例大查房病例-1 -1 支气管痉挛的原因支气管痉挛的原因 1.麻醉方式与腹内外科牵拉麻醉方式与腹内外科牵拉 硬膜外麻醉:硬膜外麻醉:平面:平面:T6-T12T6-T12 可能影响支气管交感可能影响支气管交感/副交感神经支配平衡副交感神经支配平衡 哮喘患者:哮喘患者:、M1、M3和和P物质受体等功能增强物质受体等功能增强 2、M2和血管活性肠肽(和血管活性肠肽(VIP)受体等功能不足)受体等功能不足
9、 使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子 呈现高反应性呈现高反应性 腹内外科牵拉:腹内外科牵拉:增加迷走神经张力,强化支气管平滑肌收缩增加迷走神经张力,强化支气管平滑肌收缩 大查房病例大查房病例-1 -1 支气管痉挛的原因支气管痉挛的原因 2.哮喘患者气道高反应性哮喘患者气道高反应性 机制:机制:(1 1)过敏反应学说)过敏反应学说 几分钟内发作,持续几分钟内发作,持续1h1h (2 2)气道炎症学说)气道炎症学说 目前公认最重要的哮喘发病机制目前公认最重要的哮喘发病机制 (3 3)神经受体失衡学说)神经受体失衡学说 哮喘患者神经哮喘患者神
10、经-受体失衡受体失衡 、M1、M3和和P物质受体等功能增强物质受体等功能增强 2、M2和血管活性肠肽(和血管活性肠肽(VIP)受体等功能不足)受体等功能不足 使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子 呈现高反应性呈现高反应性 大查房病例大查房病例-1 -1 支气管痉挛处理有改进空间吗?支气管痉挛处理有改进空间吗?预防性给与地塞米松预防性给与地塞米松10mg10mg有效吗?有效吗?起效缓慢,难于达到临床要求。起效缓慢,难于达到临床要求。达峰时间达峰时间 (分分)1,3肺部检测到时间肺部检测到时间 (分分)3起效时间起效时间 (小时小时)1,2氢
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