意外险理赔实务及要点.ppt
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1、意外险理赔实务及要点意外险理赔实务及要点l意外险发展的基本情况意外险发展的基本情况l意外险理赔流程主要环节工作要求意外险理赔流程主要环节工作要求l意外险条款对比及要点意外险条款对比及要点l意外险条款主要内容要点意外险条款主要内容要点l意外伤害的界定意外伤害的界定l简单介绍未决赔案管理系统简单介绍未决赔案管理系统意外险发展的基本情况l03年正式开办,03年保费收入8396.8万元,赔款557万元,赔付率6.63l04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在40%。l截止2月底,全省意外险保费收入1036.5万元,赔款支出297万元,赔付率28.66,未决赔款件数1881件,未决赔款金额38
2、5万元。l目前意外险有16个主险产品,1个通用附加险,4个特定险种附加险。l团意及附加险,人意综合险,学幼及附加险占90%的保费收入。熟悉意外伤害保险理赔单证(熟悉意外伤害保险理赔单证(1)序号序号单证名称单证名称用用 途途1 1 报案登记表报案登记表公司登记客户报案情况公司登记客户报案情况2 2 保险金给付通知书保险金给付通知书客户申请理赔客户申请理赔3 3 理赔委托书理赔委托书被保险人委托他人领取保险金被保险人委托他人领取保险金4 4 理赔伤残观察通知书理赔伤残观察通知书公司通知客户需做伤残观察公司通知客户需做伤残观察5 5 理赔补充资料通知书理赔补充资料通知书公司通知客户补充相关资料公司
3、通知客户补充相关资料6 6 立案登记表立案登记表公司登记客户立案情况公司登记客户立案情况熟悉意外伤害保险理赔单证(熟悉意外伤害保险理赔单证(2)序号序号单证名称单证名称用用 途途7 7 理赔调查报告理赔调查报告调查人员填写调查结果调查人员填写调查结果8 8 理赔调查委托书理赔调查委托书公司委托其他公司代查勘公司委托其他公司代查勘9 9 理赔计算书理赔计算书理算人员计算赔案给付金额理算人员计算赔案给付金额1010 领款通知书领款通知书公司通知客户领取给付保险金公司通知客户领取给付保险金1111 拒赔通知书拒赔通知书公司通知客户拒绝给付保险金公司通知客户拒绝给付保险金1212 调查记录表调查记录表
4、调查人员填写笔录调查人员填写笔录受理案件报案登记要点受理案件报案登记要点l报案人情况姓名、联系地址、电话、与出险人的报案人情况姓名、联系地址、电话、与出险人的关系关系l了解保险情况被保险人姓名、保单号、险种名称了解保险情况被保险人姓名、保单号、险种名称l询问出险情况询问出险情况出险时间、地点、原因出险时间、地点、原因、经过、伤、经过、伤害程度及采取的害程度及采取的 措施措施l准确记录报案时间(准确记录报案时间(1)对应保留现场的案件,)对应保留现场的案件,应通知报案人采取措施保户,并在报案登记薄中签字应通知报案人采取措施保户,并在报案登记薄中签字确认。(确认。(2)赔付金额较大的案件,应立即通
5、知主管)赔付金额较大的案件,应立即通知主管及调查人员展开调查。(及调查人员展开调查。(3)同一出险事故报案,只)同一出险事故报案,只编写一个总公司统一规定的报案号。编写一个总公司统一规定的报案号。受理案件报案和索赔的区别受理案件报案和索赔的区别l保险事故发生保险事故发生5日内日内,被保险人必须通知保险,被保险人必须通知保险人,这是被保险人的义务,否则因延迟造成必人,这是被保险人的义务,否则因延迟造成必要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保险人应承担相应责任,因此而增加的查勘、调险人应承担相应责任,因此而增加的查勘、调查等费用由被保险人承担。查等费用由被
6、保险人承担。l报案不意为被保险人提出了正式索赔报案不意为被保险人提出了正式索赔l只有出具只有出具保险金给付通知书保险金给付通知书才能视为有效才能视为有效索赔。索赔。受理案件情况处理受理案件情况处理l对索赔申请人直接报案的,应指导填写对索赔申请人直接报案的,应指导填写保险金给付通知保险金给付通知书书。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件,。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件,应按应按“一险一案,分险处理一险一案,分险处理”的原则,要求申请人分险填的原则,要求申请人分险填制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人的关系,并签名
7、盖章。的关系,并签名盖章。l伤残案件,应由被保险人作为索赔申请人。伤残案件,应由被保险人作为索赔申请人。l死亡案件,应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人死亡案件,应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人代为申请的,受托人应提供由受益人或继承人签名的代为申请的,受托人应提供由受益人或继承人签名的理理赔委托书赔委托书。l查抄单底查抄单底l核对报案记录核对报案记录受理案件立案登记要点受理案件立案登记要点l对不属于保险责任的报案,应在报案登记薄中签注对不属于保险责任的报案,应在报案登记薄中签注“因因XXX不予立案不予立案”,并向报案人做出解释,作注销处理。,并向报案人做出解释,作注销处理。l一次事
8、故涉及不同被保险人、不同保险种类时,应按不一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时,应按不同被保险人、不同险种分别编号立案,并相互注明。同被保险人、不同险种分别编号立案,并相互注明。l在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件,在索赔申请人填制案件,在索赔申请人填制保险金给付通知书保险金给付通知书后,理后,理赔人员应向申请人出具赔人员应向申请人出具理赔伤残观察通知书理赔伤残观察通知书。伤残。伤残观察通知书不分险种,按先后顺序编号。观察通知书不分险种,按先后顺序编号。l估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件,应及时填估损金额超过各市地公司
9、的理赔授权的案件,应及时填写写重大损案通知书重大损案通知书上报省公司理赔管理部。上报省公司理赔管理部。查勘的主要内容查勘的主要内容l查明出险时间、地点、经过及原因查明出险时间、地点、经过及原因l现场拍照现场拍照l收集有关单证收集有关单证l估计伤亡情况估计伤亡情况l缮制缮制理赔调查报告理赔调查报告查勘内容的要求(查勘内容的要求(1)l时间要具体时间要具体到点、分到点、分,不能笼统说上班途中、上,不能笼统说上班途中、上午、下午等。午、下午等。l地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米,地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米,不能笼统说某路上、某门口等。不能笼统说某路上、某门口等。l经过要实事求是
10、。经过要实事求是。l原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自身因素、外界影响等,调查有关知情人时,要有身因素、外界影响等,调查有关知情人时,要有询问记录,记明询问时间、地点,并由被询问人询问记录,记明询问时间、地点,并由被询问人签字。签字。查勘内容的要求(查勘内容的要求(2)l现场拍照两层意思现场拍照两层意思l(1)重大或疑难案件,调查过程中要进行必)重大或疑难案件,调查过程中要进行必要的现场拍照要的现场拍照l(2)除死亡者外,赔案中应有伤残、烧伤部)除死亡者外,赔案中应有伤残、烧伤部位和被保险人本人治疗过程中的照片。位和被保险人本人治疗过程中的照片
11、。l 照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查勘人员的工作过失。勘人员的工作过失。查勘内容的要求(查勘内容的要求(3)l收集有关单证由被保险人提交收集有关单证由被保险人提交l(1)死亡证明医疗机构或公安交通部门或)死亡证明医疗机构或公安交通部门或法院宣告出具的证明文件,户籍注销证明。法院宣告出具的证明文件,户籍注销证明。l(2)伤残、烧伤医疗机构或司法机关出具)伤残、烧伤医疗机构或司法机关出具的鉴定诊断书。的鉴定诊断书。l(3)医疗费用凭证)医疗费用凭证原件原件,诊断证明及病
12、例。,诊断证明及病例。l(4)索赔申请人的身份证明,保单,保险金给)索赔申请人的身份证明,保单,保险金给付通知书等。付通知书等。关于医疗费凭证原件关于医疗费凭证原件l只要是我们给付金额占比大的,必须留原件。只要是我们给付金额占比大的,必须留原件。l与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小的,可使用复印件。的,可使用复印件。l使用复印件的,应在上面注明原件存放在何处,使用复印件的,应在上面注明原件存放在何处,给付金额给付金额 的分配比例及我公司的支付比例的分配比例及我公司的支付比例。查勘内容的要求(查勘内容的要求(4)l估计伤亡情况估计伤亡情况l(1)对被
13、保险人的诊治过程要详细了解,区)对被保险人的诊治过程要详细了解,区分与本次意外伤害治疗无关的治疗分与本次意外伤害治疗无关的治疗l(2)查清伤残部位及程度)查清伤残部位及程度l(3)对被保险人提供的索赔清单进行逐项核)对被保险人提供的索赔清单进行逐项核实,概算给付金额,。实,概算给付金额,。查勘内容的要求(查勘内容的要求(5)l缮制理赔查勘报告缮制理赔查勘报告l(1)完整包含查勘内容)完整包含查勘内容1-4的项目的项目l(2)文字表述准确,字体工整,尽量利用电脑缮制)文字表述准确,字体工整,尽量利用电脑缮制l(3)查勘、调查必须有两人以上人员的签字。)查勘、调查必须有两人以上人员的签字。l(4)
14、对核查伤亡的)对核查伤亡的调查记录表调查记录表应由被保险人代应由被保险人代表及查勘人员共同签章,作为表及查勘人员共同签章,作为理赔调查报告理赔调查报告的附的附件。件。责任审核责任审核根据照根据照理赔调查报告理赔调查报告、鉴定报告和有关证明材料,依照条款,确鉴定报告和有关证明材料,依照条款,确定事故是否属于保险责任范围。掌握:定事故是否属于保险责任范围。掌握:l出险时保险合同是否有效出险时保险合同是否有效l发生意为伤害事故是否真实发生意为伤害事故是否真实l意外伤害事故发生时间是否在保险期间意外伤害事故发生时间是否在保险期间l意外伤害事故是否属于保险责任意外伤害事故是否属于保险责任l索赔申请人的资
15、格及提交单证是否完整、真实、有效索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效l索赔时效是否结束索赔时效是否结束l被保险人是否存在伤残观察期被保险人是否存在伤残观察期l被保险人职业或工种危险性是否发生变化被保险人职业或工种危险性是否发生变化举例判断是否属意外伤害保险举例判断是否属意外伤害保险l早上,某人骑车上班,不小心,摔倒,后,自早上,某人骑车上班,不小心,摔倒,后,自己站起来又走了己站起来又走了l某人骑车下乡,路面不平,摔倒,后,被人送某人骑车下乡,路面不平,摔倒,后,被人送到医院,检查腰部扭伤到医院,检查腰部扭伤l某人晚上酒席后,骑摩托车被路间倒在地上的某人晚上酒席后,骑摩托车被路间倒在
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