儿科病史与体格检查.ppt
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2、(反整(反应,病情),病情)保保护性医性医疗原原则(轻柔、温暖)柔、温暖)不可先入不可先入为为主主 不能用暗示的言不能用暗示的言语语或或语语气气诱导诱导.病史采集和病史采集和记录记录n采集采集前器械准前器械准备备体重体重计计、身高坐高、身高坐高计计、血、血压计压计、体温表、体温表 压压舌板、听舌板、听诊诊器器、电电筒、扣筒、扣诊锤诊锤、软软尺尺玩具玩具.病史采集和病史采集和记录记录n病史病史记录记录 蓝蓝黑墨水黑墨水钢钢笔笔书书写,不得随意涂改和剪写,不得随意涂改和剪贴贴 使用使用简简化化汉汉字字 使用医学使用医学术语术语,法定,法定计计量量单单位位 “手心烫、拉稀”?病人叙述的病人叙述的诊诊
3、断断药药品名称品名称应应加引号加引号 按按规规定格式要求定格式要求书书写写.入院病入院病历历格式和要求格式和要求 入入 院院 病病 历历姓名姓名 入院日期入院日期性性别别 采史日期采史日期年年龄龄*供史者及其可靠性供史者及其可靠性民族民族 联联系人及地址系人及地址电话电话*籍籍贯贯 病史完成病史完成时间时间 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n主主诉诉(20(20字以内)字以内)主要症状主要症状/体征体征+持持续时间续时间 不宜用不宜用诊诊断或断或检查结检查结果代替果代替 举例:“发热咳嗽气急肺炎?”多多项项主主诉应诉应按按发发生生顺顺序分序分别别列出列出n现现病史病史 举例:“发热4天、
4、咳嗽两天”起病情况起病情况起病起病时间时间 缓缓急急 有无有无诱诱因因 主要症状的主要症状的发发生、生、发发展情况展情况时间时间先后先后 详细详细 伴随症状伴随症状-与与鉴别诊鉴别诊断有关的阴性症状断有关的阴性症状 诊疗经过诊疗经过何何时时何地就何地就诊诊 诊诊断?断?检查检查?治?治疗疗?一般状况一般状况-神神纳纳 二便情况二便情况 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n个人史个人史 生生产产史史 G G1 1P P1 1 G G1 1P P2 2 喂养史喂养史 生生长发长发育史育史:体格体格发发育育/智力智力发发育育 7d 7d 生生产产史及其他个人史史及其他个人史归归入入现现病史病史
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