发现脑动脉狭窄了应该怎么办?-高+山.ppt
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1、发现脑动脉狭窄了应该怎发现脑动脉狭窄了应该怎么办?么办?高 山北京协和医院神经内科高山高山发现脑动脉狭窄了应该怎么办?发现脑动脉狭窄了应该怎么办?做内膜剥脱?放支架?做内膜剥脱?放支架?大动脉粥样硬化性狭窄大动脉粥样硬化性狭窄颈动脉狭窄-无症状给予最佳药物治疗的给予最佳药物治疗的 无症状颈动脉狭窄病人,无症状颈动脉狭窄病人,同侧卒中风险低同侧卒中风险低Lars Marquardt.Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment:A Pr
2、ospective,Population-Based Study.Stroke 2010;41;e11-e17;Marquardt,Rothwell,Stroke,2010一项前瞻性、基于人群的研究一项前瞻性、基于人群的研究高山高山101个被研究的病人就诊时症状:75例对侧颈内动脉系统26例后循环无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄101人中:50-69%狭窄:69人70-99%狭窄:32人对侧症状性颈动脉狭窄50%有33人,闭塞3人,25例做了CEA高山高山OXVASC试验设计试验设计给予强化的药物治疗:给予强化的药物治疗:抗血小板药物:抗血小板药物:阿司匹林和阿司匹林和/或波立维(或波立维(3
3、030天)天)阿司匹林和双密达膜(此后长期使用)阿司匹林和双密达膜(此后长期使用)他汀:他汀:全部都给予足量他汀治疗全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌,否则不停除非禁忌,否则不停Lars Marquardt.Stroke 2010;41;e11-e17;降压药:降压药:1-31-3种降压药种降压药(如果血压如果血压130/80mmHg130/80mmHg)高山高山抗栓(抗血小板或抗凝)应用比率抗栓(抗血小板或抗凝)应用比率97%-97%-96%97%-97%-96%抗血小板药物:抗血小板药物:阿司匹林和阿司匹林和/或波立维(或波立维(3030天)天)阿司匹林和双密达膜(此后长期使用)阿司匹林和双
4、密达膜(此后长期使用)高山高山他汀应用比率他汀应用比率86%-83%-81%86%-83%-81%他汀:他汀:全部都给予足量他汀治疗全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌,否则不停除非禁忌,否则不停高山高山降压药:降压药:1-31-3种降压药种降压药(如果血压如果血压130/80mmHg130/80mmHg)血压随访的平均值:血压随访的平均值:140140/85/85mmHgmmHg高山高山其他部位卒中风险高于无症状颈动脉相关卒中心梗的风险也高于无症状颈动脉相关卒中高山高山足量他汀应用比例高者,卒中风险降低足量他汀应用比例高者,卒中风险降低17%他汀(他汀(1993-1996)45%他汀他汀56%他
5、汀(他汀(2000-2003)85%他汀他汀无无症症状状颈颈动动脉脉同同侧侧年年卒卒中中风风险险(%)比较了不同研究同侧卒中风险与入组时间关系2.5%0.6%0.34%高山高山101101例(例(20022002年年-2009-2009年)年)平均随访平均随访3 3年(年(1-841-84个月)的结果:个月)的结果:同侧卒中风险同侧卒中风险0.34%/0.34%/年年无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄 1%Lars Marquardt.Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on
6、Best Medical Treatment:A Prospective,Population-Based Study.Stroke 2010;41;e11-e17;对于无症状颈动脉狭窄,对于无症状颈动脉狭窄,大部分病人真的无需大部分病人真的无需CEACEA或支架治疗或支架治疗OXVASC资料资料那么,是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢?还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做CEA或CAS的病人吗?无症状颈动脉狭窄病人,微栓子信号阴性者,卒中风险低JD Spence,2005年,StrokeSpence JD,Absence of microemboli o
7、n transcranial Doppler identifies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis.Stroke.2005;36(11):2373-2378.高山高山无症状颈动脉狭窄,无症状颈动脉狭窄,MESMES对预后的影响对预后的影响第一年第一年MES-MES+1.0%15.6%总共319个病人颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%高山高山MES-MES-的无症状颈动脉狭窄显然不适合做的无症状颈动脉狭窄显然不适合做CEACEA那么那么MES+的无症状颈动脉狭窄应该怎么办?的无症状颈动脉狭窄应该怎么办?单独强化药物治疗?单独
8、强化药物治疗?CEACEA或或CASCAS?无症状颈动脉狭窄患者 微栓子信号和心血管风险的作用JD Spence,2010年,Arch Neurol.Spence JD et al.Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis.Arch Neurol.2010 Feb;67(2):180-6.强化药物治疗对20032003年前后进行比较年前后进行比较高山高山从2000年开始入组病人无症状颈动脉狭窄60%(从无症状或18个月无
9、症状)超声测量颈动脉斑块(每年评估一次)TCD进行微栓子信号(MES)监测区分2003年以前入组199人2003年以后入组269人因为因为20032003年以后的药物治疗措施发生了变化年以后的药物治疗措施发生了变化一共一共468468人人高山高山2003年前或后入组时药物应用情况的不同13.6%33.8%他汀应用情况2003年降压药应用情况44.1%58.3%氯吡格雷应用情况12.6%28.3%更多地使用了他汀治疗更多地使用了他汀治疗更多地使用了氯吡格雷更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降压药物更多地使用了降压药物高山高山2003年以后,作者从单纯控制危险因素,改变为治疗动脉根据斑块进展情况,决
10、定是否采取强化的药物治疗高山高山除了常规治疗以外,斑块进展的病人会给予强化治疗,这些措施包括:把进展的斑块影像给病人看,让病人认识到其危害,促使病人戒烟、增加运动、坚持药物治疗和节食增加他汀至病人能耐受的最大剂量,而不管LDL值的水平,(如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日)对于他汀已经达到能耐受的最大剂量的病人,加用依折麦布对于已经加用最大耐受剂量的他汀和依折麦布的病人,加用烟酸(非糖尿病患者)或贝特类(糖尿病患者或不能耐受烟酸者)高山高山确保服用ACEI类降压药物,如因咳嗽不能服用ACEI的病人或有血管源性水肿的病人,确保其服用ARB根据个体化原则将血压控制到最佳水平(根据肾素
11、/醛固酮水平)有些有胰岛素抵抗的病人,在糖尿病发生或之前就加用甲福明二甲双胍或吡咯列酮结果高山高山2003年更多地使用了他汀治疗更多地使用了他汀治疗更多地使用了氯吡格雷更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降压药物更多地使用了降压药物入组时采用现代常规的药物治疗,已经使微栓子信号发生几率明显下降,说明现代标准治疗能稳定斑块高山高山2003年年MES-MES+1.4%10.3%第一年第一年事件事件卒中卒中卒中、死亡、卒中、死亡、心梗和需要心梗和需要CEACEA8.6%32.4%17.6%5.2%MES+的无症状颈动脉狭窄病人,卒中及整体血管事件的风险是高的2003年以后卒中、死亡及整体血管性事件风险有
12、明显下降高山高山2003年年2003年年2003年以后入组,部分给予强化的药物治疗后,血管病总体风险下降,说明强化的药物治疗是有效的MES-MES+但尽管如此,MES+者依处于高风险,说明还需要采取更有力的措施,CEA或CAS或许能获益5%高山高山低低密密度度脂脂蛋蛋白白2001年年2007年年血管病总体风险降低与LDL下降及斑块增长得到控制有关所有所有ACSACS都不需要做都不需要做血管重建吗?血管重建吗?有没有需要做的?有没有需要做的?如果不加选择,不应该常规如果不加选择,不应该常规做做CEACEA或或CASCAS,除非在你的中心介入或手术除非在你的中心介入或手术风险风险1%组织摄氧分数组
13、织摄氧分数(OEFOEF)从正常的从正常的30-40%30-40%增至增至80-100%80-100%血流下降时血流下降时组织氧利用组织氧利用反而相对反而相对细胞膜电活动正常细胞膜电活动正常维持正常脑功能维持正常脑功能高山高山CMRO2(组织氧代谢)(组织氧代谢)正常正常细胞膜电活动正常细胞膜电活动正常维持正常脑功能维持正常脑功能RICARICA闭塞患者闭塞患者高山高山也不是单纯低灌注,是栓子清除下降也不是单纯低灌注,是栓子清除下降 病理?血小板血小板胆固醇胆固醇高山高山50%KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81 3030例例MCAMC
14、A狭窄梗死狭窄梗死1616例分水岭梗死例分水岭梗死TCD-MES高山高山怎样造成的?低灌注?低灌注?7070年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示高山高山脑脑TIATIA或脑梗死或脑梗死单眼黑蒙单眼黑蒙即使颈内动脉闭塞,即使颈内动脉闭塞,造成梗死的也不一定是低灌注造成梗死的也不一定是低灌注心脏手术病人,术后卒中与颈动脉狭窄的关系Li Y.Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis.Arch Neurol.2009 Sep;66(9):1091-6.高山高山7676例术后卒
15、中的例术后卒中的TOASTTOAST病因学分型:病因学分型:心源性或主动脉弓栓塞:心源性或主动脉弓栓塞:5757例(例(75.0%75.0%)大动脉粥样硬化性:大动脉粥样硬化性:4 4例(例(5.3%5.3%)(ICA 1ICA 1例,例,BA 4BA 4例)例)小动脉闭塞:小动脉闭塞:1010例(例(13.2%13.2%)难分类:难分类:5 5例例大动脉粥样硬化性仅占5.3%,而且,仅有1例确定与颈动脉狭窄有关作者还特别指出,2例双侧ICA严重狭窄,梗死灶都发生在后循环高山高山栓子外溢的过程栓子外溢的过程各种成分的栓子,注入小鼠,观察栓子进入微血管后的情况(各种成分的栓子,注入小鼠,观察栓子
16、进入微血管后的情况(1-8天)天)第第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外高山高山大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致脑梗死的发病机制导致脑梗死的发病机制低灌注后仍有组织摄氧的代偿机制分水岭梗死病理证实大量血小板栓塞参与分水岭梗死病人活体可监测到微栓子信号ICA闭塞病人的梗死也是动脉到动脉栓塞冠脉搭桥病人梗死通常与同时并存的ICA狭窄无关而主要是主动弓的动脉到动脉栓塞栓子堵塞动脉后通过纤溶、冲刷和外溢被排出血管外,从而血管再通单纯低灌注不容易导致脑梗死,单纯低灌注不容易导致脑梗死,而动脉到动脉栓塞又无处不在而动脉到动脉栓塞又无处不在高山高山斑块脱落是最重
17、要的发病机制斑块脱落是最重要的发病机制澄清了这个问题后,其他的问题就都容易理解了CEA或CAS能起到预防卒中的作用,并非通过改善灌注,而是通过减少斑块脱落高山高山如果监测到微栓子信号,即便用了更强化的药物治疗,其卒中风险仍然居高不下,这组病人或许有可能从CEA或CAS中获益,但目前尚缺乏随机对照研究。是否还有其他更多检查可以识别出高危人群?狭窄供血区域沉默的梗死灶同侧视网膜栓塞证据易损斑块的识别:颈动脉超声高分辨MRICTACT+PETMRI+PET还没人知道!还没人知道!是否真的能识别?即便是CEA或CAS一定优于药物治疗吗?高山高山那么,CEA或CAS通过改善灌注是否能起到改善认知功能的作
18、用呢?斑块脱落是最重要的发病机制斑块脱落是最重要的发病机制CEA或CAS能起到预防卒中的作用,并非通过改善灌注,而是通过减少斑块脱落高山高山从八十年代至今,已经有不少研究从八十年代至今,已经有不少研究2008年的一篇综述:年的一篇综述:1990年年-2007年年CEA:25项,项,CAS:7项项结果是矛盾的结果是矛盾的有研究有益,有研究有害,有研究结果不变有研究有益,有研究有害,有研究结果不变2008年的综述对于CEA或CAS是否会影响认知功能没有得出任何结论为什么会这样?Paola De Rango,The Role of Carotid Artery Stenting and Caroti
19、d Endarterectomy in Cognitive Performance A Systematic Review.Stroke.2008;39:3116-3127.小小a版主说,版主说,证明证明CEA or CAS有益前,先要证明其是无害的!有益前,先要证明其是无害的!高山高山CEACEA或或CASCAS灌注改善灌注改善微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注分流措施分流措施高灌注高灌注全麻全麻有益有益有害有害认知认知微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注高灌注高灌注认知认知CEACEACASCAS有害有害认知认知所以,研究的结果就有可能是矛盾的所以,研究的结果就有可能是矛盾的高山高山CEACEA
20、或或CASCAS微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注分流措施分流措施高灌注高灌注全麻全麻有害有害认知认知CEACEA分流措施是把双刃剑,减轻低灌注,但增加栓子25%左右出现认知功能减退左右出现认知功能减退高山高山CEACEA或或CASCAS微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注高灌注高灌注CASCAS有害有害认知认知John G.Gaudet,Neurosurgery 65:325330,2009CEACEACASCASCASCAS病人数病人数75475413631363无保护装置无保护装置 有保护装置有保护装置DWIDWI新发梗死灶新发梗死灶10%10%37%37%45%45%33%33%CAS的栓塞
21、比例更高,即便用了保护装置也是如此CAS的栓子从何而来?Schnaudigel S et al.Stroke.2008 Jun;39(6):1911-9.Epub 2008 Apr 3.高山高山被放支架的颈内动脉CAS的栓子从何而来?还有一个地方高山高山降主动脉斑块多于升主动脉经股动脉造影及支架置入过程中,就可能使斑块脱落导致脑栓塞Palombo G.Acta Chir Belg.2010高山高山CAS的栓子从何而来?被放支架的颈内动脉导管导丝经过的降主动脉高山高山评估时间的影响评估时间的影响无害、有益无害、有益有害有害术后短期术后短期术后长期术后长期F.T.Feliziani Cogniti
22、ve Performance in Elderly Patients Undergoing Carotid Endarterectomy or Carotid Artery Stenting:A Twelve-Month Follow-Up Study.Cerebrovasc Dis 2010;30:244251Akiko Takaiwa Changes in cognitive function during the 1-year period following endarterectomy and stenting of patients with high-grade carotid
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