气胸内科学.ppt
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1、 气气 胸胸 (pneumothorax)中国医大四院呼吸内科中国医大四院呼吸内科 刘刘 朔朔1.概 述n定义:气体进入胸膜 腔,造成积气状态n根据气体进入胸膜腔的原因分:自发性:原发性PSP 继发性SSP 外伤性 医源性n 是内科急症2.气胸对机体的影响n胸腔内压力升高,胸内负压变为正压,肺组织被压缩n静脉回心血流受阻n产生程度不同的心、肺功能障碍3.病因和发病机制n正常胸腔内没有气体,胸腔内出现气体仅在三种情况下发生:肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 4.病因和发病机制n胸腔潜在间隙,有少量浆液约315ml,起润滑和防止与壁层胸膜粘连的作用n气体液体均
2、可透过胸膜腔,由于肺的弹性回缩力使胸膜腔保持负压n其负压的生理作用:1)防止因肺的弹性回缩而萎缩 2)吸引体循环静脉血回到心脏5.1、常规X线检查,胸膜下可有肺大疱2、多见瘦高体型的男性青壮年3、胸膜下肺大疱的原因,可能与吸烟、身 高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或 弹性纤维先天性发育不良有关自发性血气胸:脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂,血管破裂 形成自发性血气胸原发性自发性气胸6.继发性自发性气胸1、肺结核2、慢性阻塞性肺疾病3、肺癌4、肺脓肿5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜(月经性气胸)7.诱 因1、航空、潜水作业无适当防护措施时,从 高压环境突然进入低压环境2、持续人工正压呼吸加压过高时3、抬举
3、重物用力过猛,剧咳、屏气、大笑8.临床类型一、闭合性(单纯性)气胸1、破裂口较小,随肺萎陷而关闭2、胸腔内压接近或略超过大气压3、抽气后压力下降而不复升破口不再漏气 胸腔内残余气体自行吸收,胸腔即可维 持负压,肺随之复张9.二、交通性(开放性)气胸1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵 拉,使破口持续开启,吸气或呼气时,空气自由进出胸膜腔2、胸腔内测压在0上下波动,抽气后观察 数分钟,压力维持不变10.二、交通性(开放性)气胸11.三、张力性(高压性)气胸1、破口呈单向活瓣或活塞作用 吸气胸廓扩大胸腔内压变小 呼气胸内压升高活瓣使之关闭 胸腔内压持续增高肺脏受压纵隔向健 侧移位影响心脏血液回流2
4、、胸腔内压超过10 cmH2O,甚至高达 20cmH2O,抽气后胸内压下降,但又迅速 复升需紧急抢救处理12.三、张力性(高压性)气胸13.临床类型临床类型临床分型临床分型脏层胸膜破口情况脏层胸膜破口情况胸腔内压力胸腔内压力抽气后胸腔抽气后胸腔压力变化压力变化闭合性(单纯性)气胸破损的脏层胸膜自行封闭,在吸气和呼气过程中,再无空气进入胸膜腔正压,或负压(与气体量有关)负压交通性(开放性)气胸破口较大,或两层胸膜之间有粘连或牵拉,破口持续开放0cmH2O抽气负压2-3min后,回到从前张力性(高压性)气胸破口呈单向活瓣,吸气时,空气进入,呼气时,活瓣关闭 10-20cmH2O抽气后,压力下降随后
5、再次上升14.气胸形成后胸腔内发生压力变化n1)由于肺的弹性回缩力而萎缩,如胸腔内气 体量足够,压力够大,进一步压缩肺脏n2)纵隔移位向对侧、横隔下降n3)肺泡破裂到间质,气体可沿支气管,血管 鞘到肺根再到纵隔,颈胸皮下,形成纵隔 气肿,皮下气肿,或对侧气胸n4)根据肺压缩的程度、速度、基础病变的性 质、范围,将不同程度的影响肺功能15.临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态2、气胸发生的速度3、胸内积气量及压力16.1、诱因:持重物、屏气、剧烈体力活动,偶有睡眠中突发气胸者2、发作时:突感一侧胸痛、气促、憋气,刺激性咳嗽 小量闭合性气胸通常先有气促,数小
6、时后 渐平稳 积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧,或健侧卧位症状17.3、张力性气胸迅速出现严重呼吸循环碍,患 者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不 安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失 常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭症状18.视诊:气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱触诊:触觉语颤减弱叩诊:过清音或鼓音,右侧气胸肝浊音界 下降听诊:呼吸音减弱或消失,液气胸时可闻 及胸内振水声体征19.n n液气胸液气胸:胸内有振水音:胸内有振水音n n血气胸血气胸:失血过多,血压下降,可有失血性休:失血过多,血压下降,可有失血性休克克n n肺气肿合并气胸肺气肿合并气胸:双侧呼吸音均减弱,但
7、患侧:双侧呼吸音均减弱,但患侧明显,即使气胸量很小,也有严重的呼吸困难明显,即使气胸量很小,也有严重的呼吸困难20.自发性气胸n稳定型 呼吸频率24次/分 心率60-120次/分 血压正常 呼吸室内空气时SaO290%两次呼吸间隔说话成句n不稳定型:不符合以上条件者不符合以上条件者不符合以上条件者不符合以上条件者21.影像学检查一、X线胸片-诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿2、气胸线以外透亮度增高,无肺纹理。有时气 胸显示不清晰,作呼气位胸片3、大量气胸时,肺脏向肺门回缩,外缘呈弧形 或分叶状,注意与中心型肺癌鉴别
8、4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位22.一、X线胸片5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连,发生气胸多呈局限性包裹,如气胸延及下部胸腔,胸片上肋隔角锐利,如气胸延及下部胸腔,胸片上肋隔角锐利,如气胸延及下部胸腔,胸片上肋隔角锐利,如气胸延及下部胸腔,胸片上肋隔角锐利,膈顶向下呈低凹状称膈顶向下呈低凹状称膈顶向下呈低凹状称膈顶向下呈低凹状称反膈征反膈征反膈征反膈征 局限性气胸在后前位胸片易遗漏,需结合透视变动体位易见6、液气胸可见液平面,结合透视变动体位可见液面移动二、CT:表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有
9、肺表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的萎缩改变组织不同程度的萎缩改变组织不同程度的萎缩改变组织不同程度的萎缩改变 对于小量气胸,局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别,比X线敏感和准确影像学检查23.24.25.26.27.28.29.30.CT和 X线对照31.气胸量的大小计算 根据肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离计算:距离为1cm约占单侧胸腔容量的25%2cm约占50%2cm为大量气胸 2cm时为小量气胸 肺尖气胸线至胸腔顶部距离 3cm大量气胸 闭合性气胸闭合性气胸 有肺基础疾病及肺萎陷时间长者有肺基础疾病及肺萎陷时间长者 单纯卧床休息肺复张单纯卧床休息肺复张 胸腔闭式引流或胸
10、腔闭式引流或 胸腔穿刺胸腔穿刺 有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气 管阻塞者易导致慢性持续性气胸管阻塞者易导致慢性持续性气胸42.治疗治疗n n治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施:保守治疗:保守治疗:保守治疗:保守治疗 胸腔减压(排气疗法)胸腔减压(排气疗法)胸腔减压(排气疗法)胸腔减压(排气疗法)化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 手术(经胸腔镜或开胸手术)手术(经胸腔镜或开胸手术)手术(经胸腔镜或开胸手术)手术(经胸腔镜或开胸手术)并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗43.治疗措施的选择治疗措施的选择n n气胸的临床
11、类型和病因气胸的临床类型和病因气胸的临床类型和病因气胸的临床类型和病因n n发生频率发生频率发生频率发生频率n n肺压缩程度肺压缩程度肺压缩程度肺压缩程度n n病情状态病情状态病情状态病情状态n n有无并发症有无并发症有无并发症有无并发症44.影响肺复张的因素影响肺复张的因素n n患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄:老年人,复张时间较长:老年人,复张时间较长:老年人,复张时间较长:老年人,复张时间较长n n基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病:有基础疾病者,复张时间较长:有基础疾病者,复张时间较长:有基础疾病者,复张时间较长:有基础疾病者,复张时间较长n n气胸类型气胸类型气胸类型气胸类型:交通性气
12、胸较闭合性气胸复张时间长:交通性气胸较闭合性气胸复张时间长:交通性气胸较闭合性气胸复张时间长:交通性气胸较闭合性气胸复张时间长n n肺萎陷时间长短肺萎陷时间长短肺萎陷时间长短肺萎陷时间长短:萎陷时间与复张时间成正比:萎陷时间与复张时间成正比:萎陷时间与复张时间成正比:萎陷时间与复张时间成正比n n治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施:单纯卧床休息较排气疗法复张时间长:单纯卧床休息较排气疗法复张时间长:单纯卧床休息较排气疗法复张时间长:单纯卧床休息较排气疗法复张时间长n n有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管
13、阻塞者均可有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张,并易导致慢性持续性气胸妨碍肺复张,并易导致慢性持续性气胸妨碍肺复张,并易导致慢性持续性气胸妨碍肺复张,并易导致慢性持续性气胸45.n n发生机制发生机制发生机制发生机制:肺复张后,血液迅速再灌注,导致:肺复张后,血液迅速再灌注,导致:肺复张后,血液迅速再灌注,导致:肺复张后,血液迅速再灌注,导致氧自由基等释放,肺毛细血管通透性增加氧自由基等释放,肺毛细血管通透性增加氧自由基等释放,肺毛细血管通透性增加氧自由基等释放,肺毛细血管通透性增加n n表现表现表现表现:抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽:抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽:抽气
14、或排气后迅速出现持续性咳嗽:抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽 或胸或胸或胸或胸闷,低氧血症或低血压闷,低氧血症或低血压闷,低氧血症或低血压闷,低氧血症或低血压 如如如如24-4824-4824-4824-48小时症状持续加重,死亡率达小时症状持续加重,死亡率达小时症状持续加重,死亡率达小时症状持续加重,死亡率达20%20%20%20%复张后肺水肿复张后肺水肿46.(一)保守治疗(一)保守治疗n n适应症适应症适应症适应症:稳定型小量气胸:稳定型小量气胸:稳定型小量气胸:稳定型小量气胸-首次发生的症状首次发生的症状首次发生的症状首次发生的症状较轻的闭合性气胸,肺压缩较轻的闭合性气胸,肺压缩较轻的闭
15、合性气胸,肺压缩较轻的闭合性气胸,肺压缩20%20%20%20%以下以下以下以下n n原理原理原理原理:胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分:胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分:胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分:胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差,每日可自行吸收胸腔内气体容压存在压力差,每日可自行吸收胸腔内气体容压存在压力差,每日可自行吸收胸腔内气体容压存在压力差,每日可自行吸收胸腔内气体容积的积的积的积的1.25%-2.20%1.25%-2.20%1.25%-2.20%1.25%-2.20%n n高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧(大于40%浓度)可加速胸腔内气可加速胸腔内
16、气可加速胸腔内气可加速胸腔内气体的吸收。用鼻导管或面罩吸入体的吸收。用鼻导管或面罩吸入体的吸收。用鼻导管或面罩吸入体的吸收。用鼻导管或面罩吸入10L/min10L/min10L/min10L/min的氧的氧的氧的氧可有较好的疗效可有较好的疗效可有较好的疗效可有较好的疗效47.n n绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息n n尽量少讲话尽量少讲话尽量少讲话尽量少讲话n n酌情镇静、镇痛、止咳治疗酌情镇静、镇痛、止咳治疗酌情镇静、镇痛、止咳治疗酌情镇静、镇痛、止咳治疗n n密切监测病情改变:尤其密切监测病情改变:尤其密切监测病情改变:尤其密切监测病情改变:尤其24-4824-4824-4
17、824-48小时内小时内小时内小时内n n基础疾病的治疗:肺结核、哮喘、基础疾病的治疗:肺结核、哮喘、基础疾病的治疗:肺结核、哮喘、基础疾病的治疗:肺结核、哮喘、COPD,COPD,COPD,COPD,感染感染感染感染等等等等n n有基础疾病如有基础疾病如有基础疾病如有基础疾病如COPDCOPDCOPDCOPD者因胸膜粘连,其破口不易者因胸膜粘连,其破口不易者因胸膜粘连,其破口不易者因胸膜粘连,其破口不易愈合,呼吸困难症状重,即使气胸量小也应行愈合,呼吸困难症状重,即使气胸量小也应行愈合,呼吸困难症状重,即使气胸量小也应行愈合,呼吸困难症状重,即使气胸量小也应行胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术
18、胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术(一)保守治疗(一)保守治疗48.n n基础疾病的治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗-不可忽视不可忽视不可忽视不可忽视n n如肺结核并发气胸应予抗结核治疗如肺结核并发气胸应予抗结核治疗如肺结核并发气胸应予抗结核治疗如肺结核并发气胸应予抗结核治疗n n肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流,待明确诊肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流,待明确诊肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流,待明确诊肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流,待明确诊断后再进一步治疗断后再进一步治疗断后再进一步治疗断后再进一步治疗n nCOPDCOPDCOPDCOPD合并气胸者应积极控制感染,解除气道痉
19、挛合并气胸者应积极控制感染,解除气道痉挛合并气胸者应积极控制感染,解除气道痉挛合并气胸者应积极控制感染,解除气道痉挛(一)保守治疗(一)保守治疗49.(二)排气疗法(二)排气疗法n n抽气指征抽气指征抽气指征抽气指征:肺压缩:肺压缩:肺压缩:肺压缩20%20%20%20%以上的闭合性气胸,尤以上的闭合性气胸,尤以上的闭合性气胸,尤以上的闭合性气胸,尤其肺功能差的肺气肿患者,抽气是解决呼吸困其肺功能差的肺气肿患者,抽气是解决呼吸困其肺功能差的肺气肿患者,抽气是解决呼吸困其肺功能差的肺气肿患者,抽气是解决呼吸困难的首要措施难的首要措施难的首要措施难的首要措施n n方法方法方法方法:胸腔穿刺抽气:胸
20、腔穿刺抽气:胸腔穿刺抽气:胸腔穿刺抽气 简易法简易法简易法简易法 气胸箱抽气气胸箱抽气气胸箱抽气气胸箱抽气 水封瓶闭式引流正压排气水封瓶闭式引流正压排气水封瓶闭式引流正压排气水封瓶闭式引流正压排气 持续负压排气持续负压排气持续负压排气持续负压排气50.胸穿抽气胸穿抽气n适用于小量气胸,呼吸困难较轻,心肺功能好的闭合适用于小量气胸,呼吸困难较轻,心肺功能好的闭合性气胸患者性气胸患者 n n一般根据气胸部位选择穿刺点,通常选择一般根据气胸部位选择穿刺点,通常选择一般根据气胸部位选择穿刺点,通常选择一般根据气胸部位选择穿刺点,通常选择患侧胸部锁患侧胸部锁患侧胸部锁患侧胸部锁骨中线骨中线骨中线骨中线第
21、二肋间第二肋间第二肋间第二肋间为穿刺点为穿刺点为穿刺点为穿刺点n n局限性气胸要选择相应的穿刺部位局限性气胸要选择相应的穿刺部位局限性气胸要选择相应的穿刺部位局限性气胸要选择相应的穿刺部位n n方法方法方法方法 皮肤消毒后皮肤消毒后,用用2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml局部浸润麻醉局部浸润麻醉,将气胸针将气胸针或细导管直接穿刺入胸腔,连接于或细导管直接穿刺入胸腔,连接于50ml-50ml-100ml100ml100ml100ml注射器注射器或气胸机抽气并测压或气胸机抽气并测压,直到呼吸困难缓解为止直到呼吸困难缓解为止 一次抽气量不超过一次抽气量不超过一次抽气量不超过一次抽气量不超过1000
22、ml1000ml1000ml1000ml 每日或隔日抽气一次每日或隔日抽气一次每日或隔日抽气一次每日或隔日抽气一次 51.简易法简易法n n适应症适应症适应症适应症:急救:急救:急救:急救(紧急情况下(紧急情况下(紧急情况下(紧急情况下张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸的抢救)的抢救)的抢救)的抢救)n n方法:方法:方法:方法:50-100ml50-100ml50-100ml50-100ml注射器以及普通针头进行抽气注射器以及普通针头进行抽气注射器以及普通针头进行抽气注射器以及普通针头进行抽气n n消毒指套扎在针头的针栓上,指套端剪小孔,消毒指套扎在针头的针栓上,指套端剪小孔,消毒指套
23、扎在针头的针栓上,指套端剪小孔,消毒指套扎在针头的针栓上,指套端剪小孔,针头插入胸膜腔针头插入胸膜腔针头插入胸膜腔针头插入胸膜腔n n呼气:胸腔压升高,气体从指套排出呼气:胸腔压升高,气体从指套排出呼气:胸腔压升高,气体从指套排出呼气:胸腔压升高,气体从指套排出n n吸气:胸腔负压吸气:胸腔负压吸气:胸腔负压吸气:胸腔负压指套闭合,空气不能进入胸指套闭合,空气不能进入胸指套闭合,空气不能进入胸指套闭合,空气不能进入胸腔腔腔腔 52.水封瓶胸腔闭式引流术水封瓶胸腔闭式引流术适应症适应症适应症适应症:不稳定型气胸:不稳定型气胸:不稳定型气胸:不稳定型气胸 呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困
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