爱爱医资源垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题.ppt
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1、1 1.2 2.垂体腺瘤的垂体腺瘤的诊疗过诊疗过程中程中应应重重视视的的几个几个问题问题北京北京协协和医院神和医院神经经外科外科 任祖渊任祖渊3 3.前言(1)垂体是人体的一种特殊的内分泌器官,目前所知垂体是人体的一种特殊的内分泌器官,目前所知垂体前叶可分泌垂体前叶可分泌6 6种激素种激素 PRLPRL、GHGH、ACTHACTH、TSHTSH、LHLH、FSHFSH垂体前叶激素受下丘垂体前叶激素受下丘脑脑促垂体激素的促垂体激素的调节调节 GHRHGHRH、CRHCRH、TRHTRH、GnRHGnRH、SSSS、DADA垂体前叶激素垂体前叶激素对对靶腺激素的靶腺激素的调节调节 肾肾上腺、甲状腺
2、、性腺、泌乳、上腺、甲状腺、性腺、泌乳、组织组织器官生器官生长发长发育育 靶腺激素靶腺激素对对垂体的垂体的负负反反馈调节馈调节4 4.5 5.前言(2)垂体腺瘤是比较特殊的一种颅内肿瘤,既有肿瘤的性质,同时也有内分泌学性质。垂体腺瘤主要从三方面危害人体:垂体激素垂体激素过过量分泌,量分泌,产产生一系列代生一系列代谢谢紊乱和紊乱和脏脏器器损损害;害;肿肿瘤瘤压压迫使其它垂体激素低下,引起相迫使其它垂体激素低下,引起相应应的靶的靶腺功能低下;腺功能低下;肿肿瘤瘤压压迫鞍区迫鞍区结结构,构,导导致相致相应应功能功能严严重障碍。重障碍。6 6.前言(3)流行病学数据:人群患病率人群患病率 1/10 1
3、/10万万7/107/10万;万;男:男:28/28/百万;女:百万;女:70/70/百万;百万;年代:年代:5 510/10/百万百万(1950s)(1950s),101015/15/百万百万(1990s)(UK)(1990s)(UK)正常人正常人(志愿者志愿者)MRI 10)MRI 10(加拿大加拿大)尸尸检发现检发现率率 20 203030发发病率:占病率:占颅颅内内肿肿瘤的瘤的10101515 垂体垂体PRLPRL腺瘤腺瘤 40 406060 垂体垂体GHGH腺瘤腺瘤 20 203030 垂体垂体ACTHACTH腺瘤腺瘤 5 51515 垂体垂体TSHTSH腺瘤腺瘤 1 13 3 垂体
4、无功能腺瘤垂体无功能腺瘤 20 2030307 7.前言(4)随着神随着神经经影像技影像技术术、内分泌微量激素、内分泌微量激素测测定、免疫定、免疫组织组织化学的化学的发发展及展及显显微外科手微外科手术术技技术术的提高,垂的提高,垂体腺瘤的体腺瘤的诊诊断和治断和治疗疗得到了得到了飞跃发飞跃发展。展。蝶鞍区蝶鞍区MRIMRI检查检查可清楚可清楚显显示垂体腺瘤的大小、形状,与示垂体腺瘤的大小、形状,与周周围围海海绵窦绵窦、视视神神经经、视视交叉及交叉及脑组织脑组织的关系。的关系。内分泌激素水平的内分泌激素水平的测测定是明确定是明确诊诊断和判断手断和判断手术疗术疗效的效的重要指重要指标标。高清晰度的手
5、高清晰度的手术显术显微微镜镜和内和内镜应镜应用及用及术术中中X X线线、导导航航监监视视系系统统使使显显微外科手微外科手术术更直更直观观,切除,切除肿肿瘤更瘤更彻彻底。底。8 8.前言(5)不不仅仅垂体微腺瘤垂体微腺瘤经经蝶蝶窦窦入路能达到全部切除,而且入路能达到全部切除,而且对对大多大多数垂体大腺瘤及垂体巨大腺瘤通数垂体大腺瘤及垂体巨大腺瘤通过经过经蝶蝶窦窦入路也能达到全入路也能达到全切除。切除。有有报报道垂体巨大腺瘤的全切除率可达到道垂体巨大腺瘤的全切除率可达到8080。经颅经颅入路切除垂体大腺瘤的技入路切除垂体大腺瘤的技术术亦有提高。亦有提高。对对大多数的垂体腺瘤病人,越来越多的人大多数
6、的垂体腺瘤病人,越来越多的人们认识们认识到到经经蝶入蝶入路路优优于于经颅经颅入路。入路。传统传统放放疗疗、放射神、放射神经经外科和外科和药药物治物治疗对疗对一些病例一些病例发挥发挥着着应应有的作用。有的作用。随着随着临临床病例的床病例的积积累,通累,通过过各种方法治各种方法治疗疗前后影像前后影像检查检查及及内分泌激素内分泌激素测测定,定,对对于垂体腺瘤于垂体腺瘤诊诊断和治断和治疗疗也有了更全面也有了更全面的的认识认识。9 9.一、垂体腺瘤的早期诊断和治疗(1)提高垂体腺瘤的知提高垂体腺瘤的知识识;警惕早期警惕早期轻轻微症状;微症状;提倡早期就提倡早期就诊诊;防止漏防止漏诊误诊诊误诊。1010.
7、一、垂体腺瘤的早期诊断和治疗(2)垂体腺瘤的早期症状垂体腺瘤的早期症状轻轻微,易被忽微,易被忽视视,导导致就致就诊诊晚,甚至被漏晚,甚至被漏诊诊或或误诊误诊;早期早期诊诊断不断不仅仅需要神需要神经经外科、内分泌科和放射科外科、内分泌科和放射科医生重医生重视视,而且需要相关科室如眼科、,而且需要相关科室如眼科、妇妇科、耳科、耳鼻喉科、泌尿外科等鼻喉科、泌尿外科等专业专业医生的重医生的重视视,应应提高各提高各科医生科医生对对相关疾病与垂体腺瘤的相关疾病与垂体腺瘤的鉴别诊鉴别诊断;断;1111.一、垂体腺瘤的早期诊断和治疗(3)对对疑疑为为垂体腺瘤者,垂体腺瘤者,应进应进行有关行有关检查检查,其中核
8、磁,其中核磁共振(共振(MRIMRI)检查检查及内分泌激素及内分泌激素测测定是提高垂体定是提高垂体腺瘤早期腺瘤早期诊诊断的重要手段。断的重要手段。早期早期诊诊断有助于提高垂体腺瘤的全切除率和内分断有助于提高垂体腺瘤的全切除率和内分泌治愈率,减少手泌治愈率,减少手术对术对垂体功能的影响,并垂体功能的影响,并发发症症少,复少,复发发率低,从而提高垂体腺瘤的率低,从而提高垂体腺瘤的疗疗效。效。1212.二、垂体腺瘤诊断和治疗的规范化诊断规范化-内容:垂体腺瘤垂体腺瘤诊诊断断规规范化包括重范化包括重视临视临床症状、体征、床症状、体征、视视功能、内分泌激素功能、内分泌激素测测定和影像学定和影像学检查资检
9、查资料,料,综综合合评评估,确定估,确定诊诊断。断。1313.诊断规范化内分泌学指标目前目前诊诊断功能性垂体腺瘤的内分泌学断功能性垂体腺瘤的内分泌学标标准是:准是:血清血清PRL30ug/LPRL30ug/L,不正常,不正常(高泌乳素血症高泌乳素血症);PRL100ug/L PRL100ug/L,诊诊断意断意义义大;大;PRL200ug/L PRL200ug/L,当能确,当能确诊诊。血清血清GH2.5ug/LGH2.5ug/L,IGF-1IGF-1水平增高水平增高(与性与性别别年年龄龄不相匹不相匹配配)。UFC80ug/24hr,UFC80ug/24hr,不正常;不正常;100ug/24hr1
10、00ug/24hr,诊诊断意断意义义大。大。ACTH46ug/LACTH46ug/L。1414.诊断规范化内分泌学检查由于内分泌激素受体内和体外因素的影响,存在由于内分泌激素受体内和体外因素的影响,存在节节律律变变化,因此:化,因此:对对血血GHGH和和IGF-1IGF-1水平增高的病人,水平增高的病人,应应做做OGTTOGTT试验试验,测测定定GHGH和和IGF-1IGF-1;对对于皮于皮质质醇增高者,醇增高者,应应做地塞米松抑制做地塞米松抑制试验试验;必要必要时时,行胰,行胰岛岛素素兴奋试验兴奋试验、TRHTRH试验试验、CRHCRH刺激刺激试试验验。1515.治疗规范化治疗目的垂体腺瘤理
11、想的治垂体腺瘤理想的治疗疗目的:目的:消除消除肿肿瘤;瘤;纠纠正内分泌激素异常正内分泌激素异常(过过多和多和/或减少或减少);减少并减少并发发症;症;减少复减少复发发率;率;降低死亡率。降低死亡率。1616.治疗规范化个性化垂体腺瘤的治垂体腺瘤的治疗疗是一种是一种综综合的治合的治疗疗,包括手,包括手术术、药药物、放物、放疗疗等,等,应应多科多科协协作。作。应应根据不同的病例,做到个性化、具体化;在决定哪种方根据不同的病例,做到个性化、具体化;在决定哪种方法更有利于法更有利于获获得激素水平的控制和得激素水平的控制和缓缓解解肿块压肿块压迫效迫效应时应时,应为应为每一位病人每一位病人权权衡衡风险风险
12、和利益、治和利益、治疗疗的禁忌征和副反的禁忌征和副反应应。需要考需要考虑虑的因素包括疾病的的因素包括疾病的严严重程度、重程度、肿块对肿块对中枢中枢结结构的构的压压迫效迫效应应、肿肿瘤瘤对对激素分泌水平的影响、潜在的激素分泌水平的影响、潜在的远远期垂体期垂体损损害等,特害等,特别对别对于年于年轻轻的生育期患者更要注意。的生育期患者更要注意。1717.治疗规范化首选手术对对大多数患者,手大多数患者,手术术是首是首选选的治的治疗疗方法。方法。根据根据肿肿瘤的大小、部位、生瘤的大小、部位、生长长方向、与周方向、与周围组织结围组织结构的关构的关系,系,术术者的技者的技术术和和经验经验以及以及设备设备条件
13、,条件,选择选择不同的手不同的手术术入入路。路。术术中尽量切除中尽量切除肿肿瘤,但不能瘤,但不能过过于勉于勉强强,避免增加不必要的,避免增加不必要的并并发发症,如大出血、症,如大出血、脑脑脊液漏、脊液漏、脑脑膜炎、膜炎、视视神神经视经视交叉交叉损损伤伤、海、海绵窦绵窦血管神血管神经损伤经损伤、下丘、下丘脑损伤脑损伤等,反而得不等,反而得不偿偿失。失。1818.治疗规范化积极开展经蝶手术经经蝶手蝶手术术入路适用于入路适用于绝绝大多数垂体腺瘤,并可取得大多数垂体腺瘤,并可取得满满意或意或较满较满意的意的疗疗效,所以效,所以应应尽可能地尽可能地创创造条件造条件积积极开展垂体腺极开展垂体腺瘤的瘤的经经
14、蝶手蝶手术术,积积累累经验经验,减少并,减少并发发症,提高症,提高疗疗效。效。临临床床实实践践证证明明经经蝶手蝶手术术切除垂体微腺瘤的治愈率达到切除垂体微腺瘤的治愈率达到9090左右,左右,经经蝶切除垂体大腺瘤的治愈率达蝶切除垂体大腺瘤的治愈率达30308080,但巨大,但巨大侵侵袭袭性垂体腺瘤性垂体腺瘤难难以内分泌治愈。以内分泌治愈。1919.术术前前 术术后后3 3月月 垂体无功能腺瘤垂体无功能腺瘤2020.术术前前 术术后后3 3月月垂体无功能腺瘤垂体无功能腺瘤2121.术术前前 术术后后3 3月月 垂体垂体GHGH腺瘤腺瘤 术术前前 GH GH 8080 ng/ml ng/ml 术术后
15、后 GH GH 1.11.1 ng/ml ng/ml2222.治疗规范化开颅和分期手术开开颅颅手手术术多适用于多适用于经经蝶蝶窦窦入路入路难难以切除的部位,以切除的部位,如海如海绵窦绵窦旁、鞍上和鞍旁分叶状生旁、鞍上和鞍旁分叶状生长长的垂体大腺的垂体大腺瘤。瘤。对对于一种手于一种手术术入路入路难难以达到全切除以达到全切除肿肿瘤的病例可瘤的病例可选择联选择联合入路或分期手合入路或分期手术术(先先经经蝶后开蝶后开颅颅,先开,先开颅颅后后经经蝶,蝶,经经蝶一期二期,蝶一期二期,经颅经颅一期二期一期二期)。规规范化范化诊诊治,治,严严密随密随诊观诊观察是察是总结经验总结经验,提高,提高诊诊治水平的基治
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