动静脉置管护理操作.ppt

动静脉置管护理动静脉置管护理喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院 罗文君罗文君n n动脉置管护理动脉置管护理n n静脉置管护理静脉置管护理导管的分类导管的分类n分类的方法很多分类的方法很多n 根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；中心静脉、动脉；n 根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（脉导管（PICC）；）；n根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。80年代后开始的静脉输液港。年代后开始的静脉输液港。中心静脉置管中心静脉置管定义定义n中心静脉导管系指末端位于大的中心静中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。脉的任何静脉导管。种种类Sterile Field Set-up 建立无菌区建立无菌区Maximal Barrier:Full Body Drape无菌屏障最大化：全身无菌屏障最大化：全身铺巾巾Vein Assessment with Ultrasound使用超声评估血管使用超声评估血管Transverse View Of Basilic Vein贵要静脉的横断面贵要静脉的横断面PICC置管后图片PICC置管固定图片肘窝下肘窝上适应症n2005年年4月由美国静脉输液护理学会月由美国静脉输液护理学会INS制定制定n2006版版输液治疗护理实践标准输液治疗护理实践标准 是当今美国静脉输液护理教育临床操作是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南的标准指南 是权威性的指导书籍和具有法律效应的是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南纲领性指南 标准可用于制定输液治疗护理的专业教标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计划育计划导管的护理导管的护理目的目的n为危重抢救、治疗、支持提供一条有效为危重抢救、治疗、支持提供一条有效的通路的通路n预防静脉留置针的相关性感染预防静脉留置针的相关性感染n1 更换导管和置管位置更换导管和置管位置n2 插管部位的敷料的更换插管部位的敷料的更换n3 给药设备的更换给药设备的更换n4 液体悬挂时间液体悬挂时间n5 冲管和封管冲管和封管n6 医务人员的教育和培训医务人员的教育和培训n7 手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术n8 皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择n9 预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用n10 监测监测更换导管和置管位置更换导管和置管位置n不作常规更换不作常规更换n根据病情及血管条件选择根据病情及血管条件选择插管部位的敷料的更换插管部位的敷料的更换n使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。盖置管部位。n如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。n当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。敷料。n对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。根据每个病人的具体情况而定。透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料和纱布敷料的比较n透明敷料导管的细菌定植率透明敷料导管的细菌定植率 5.7%n纱布类敷料导管的细菌定植率纱布类敷料导管的细菌定植率 4.6%n 统计学无差异统计学无差异透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料和纱布敷料的比较纱布或封闭式敷料纱布或封闭式敷料n易污染易污染n无法观察与有效的触诊无法观察与有效的触诊n48小时更换浪费人力和物力小时更换浪费人力和物力n纱垫无粘性增加外渗、导管移位和静纱垫无粘性增加外渗、导管移位和静脉炎机会。脉炎机会。透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料透明敷料n不影响患者的沐浴和活动；不影响患者的沐浴和活动；n有利于持续观察穿刺部位；有利于持续观察穿刺部位；n7天更换一次敷料：节省时间和人力；天更换一次敷料：节省时间和人力；n有粘性导管不易移位。有粘性导管不易移位。敷料的更换敷料的更换n更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位n更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手套。净手套。n敷料上的标记需注明的内容应包括，导敷料上的标记需注明的内容应包括，导管的种类、规格和长度、日期、管的种类、规格和长度、日期、时间，时间，更换敷料的护士签名更换敷料的护士签名给药设备的更换给药设备的更换n置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以率以 不超过不超过72小时一次为原则。小时一次为原则。n 24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。乳的管路。n 连接接导管的延管的延长管管认为是装置的一部分，是装置的一部分，当装置更当装置更换时一并更一并更换。液体悬挂时间液体悬挂时间n普通液体悬挂时间没有限制普通液体悬挂时间没有限制n 含脂溶性的肠道外营养输液应于含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时小时内输毕。内输毕。n 若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。小时输毕。n 血制品应于血制品应于4小时输毕。小时输毕。冲管与封管冲管与封管n冲管的目的冲管的目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。忌。n封管的目的封管的目的 给予正压保持畅通的静脉通路。给予正压保持畅通的静脉通路。冲管与封管冲管与封管n冲管液冲管液:等渗盐水等渗盐水 5-10mln封管液种类封管液种类 等渗盐水等渗盐水 用量用量5-10ml，6-8小时封管一次小时封管一次 稀释肝素溶液稀释肝素溶液 每毫升含肝素每毫升含肝素10-100单位，用量单位，用量2-5ml。抗凝作用持续抗凝作用持续12小时以上小时以上脉冲式冲管和正压封管脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点是减少堵管发生的护理要点 不不间断的冲洗方间断的冲洗方法法 推一下，停一下的脉冲推一下，停一下的脉冲式冲洗方法式冲洗方法冲管与封管冲管与封管冲洗频率的决定冲洗频率的决定n下列情况下应冲洗管腔并封管：下列情况下应冲洗管腔并封管：n每次通过每次通过PICC导管输液、输血或导管输液、输血或TPN治疗治疗后；后；n每次通过每次通过PICC导管采血后；导管采血后；n每每24小时至少冲洗管腔并封管一次。小时至少冲洗管腔并封管一次。医务人员的教育和培训医务人员的教育和培训n缺乏置管和护理经验、护理人员不足、缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动人员流动CRBSI的发生率和病死率的发生率和病死率。n教育医务人员使用血管内导管的适应症、教育医务人员使用血管内导管的适应症、正确置管和维护操作、预防感染的措施。正确置管和维护操作、预防感染的措施。n提倡建立专业化的、固定的医护队伍。提倡建立专业化的、固定的医护队伍。n定期对医务人员知识掌握的情况进评估。定期对医务人员知识掌握的情况进评估。手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术n遵循正确的手卫生程序遵循正确的手卫生程序n使用手套不能代替洗手使用手套不能代替洗手手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术n 若护士的手上有可见的体液或血液污染时，用抗菌或若护士的手上有可见的体液或血液污染时，用抗菌或非抗菌的皂液盒水进行洗手非抗菌的皂液盒水进行洗手n实施细则：实施细则：A、固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，、固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，而用而用液体肥皂和水洗手是适宜的液体肥皂和水洗手是适宜的B、建议使用盛有皂液建议使用盛有皂液/消毒液的取液器消毒液的取液器，应根据医疗机，应根据医疗机构的制度、程序和实践指南对这种容器添加、再添加、构的制度、程序和实践指南对这种容器添加、再添加、丢弃和替换丢弃和替换C、在没有流动水或流动水无法使用的情况下，建议使用、在没有流动水或流动水无法使用的情况下，建议使用一次性洗手包或免洗抗菌产品一次性洗手包或免洗抗菌产品手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术n在插管和护理过程中坚持无菌技术。在插管和护理过程中坚持无菌技术。n中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺离屏障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩和帽子）。巾、口罩和帽子）。n导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。非接触无菌技术。皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择n消毒范围：大于敷料的大小消毒范围：大于敷料的大小 （CVC：15*15cm）。）。皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择n首选首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或或70%的酒精。的酒精。n洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。n年龄年龄2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实。有得到证实。n在插管或操作前让消毒剂自然风干。在插管或操作前让消毒剂自然风干。预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用n置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素是不必要的。性给予预防性抗生素是不必要的。监测监测n通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。n如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位。应去除敷料检查插管部位。n鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。何变化或不适。n记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换。并按标准更换。n不常规进行导管尖端的培养。不常规进行导管尖端的培养。注射器和连接帽注射器和连接帽n与管道相连接的注射器和连接帽应为与管道相连接的注射器和连接帽应为螺旋口式螺旋口式连接（连接（Luwe-LokTM）设计）设计n实施细则：实施细则：A、与中心静脉导管、经外周穿刺的中心静脉导、与中心静脉导管、经外周穿刺的中心静脉导管和中长导管连接的注射器和连接帽最佳更换管和中长导管连接的注射器和连接帽最佳更换间隔时间目前尚不清楚，但是建议至少每间隔时间目前尚不清楚，但是建议至少每7天天更换一次更换一次B、只要注射器和连接帽从导管上取下，就应丢、只要注射器和连接帽从导管上取下，就应丢弃，并换上一个新的注射器和刺入端口弃，并换上一个新的注射器和刺入端口文书记录文书记录实施细则：实施细则：n中长导管中长导管(ML)和中心静脉导管（和中心静脉导管（PICC）需确）需确定：皮外导管的长度、臂围、导管插入的有效定：皮外导管的长度、臂围、导管插入的有效长度长度n在进行输液治疗前任何导管功能失效的情况下在进行输液治疗前任何导管功能失效的情况下需在需在X光下定位中心静脉导管尖端的位置光下定位中心静脉导管尖端的位置n采用静脉炎，渗出，外渗的标准化评估量表对采用静脉炎，渗出，外渗的标准化评估量表对穿刺部位的状况和外观进行打分，随后正确记穿刺部位的状况和外观进行打分，随后正确记录评估结果。对新生儿及儿科患者，需根据实录评估结果。对新生儿及儿科患者，需根据实际情况调整标准化评估量表，并随后正确记录际情况调整标准化评估量表，并随后正确记录评估结果（参照标准静脉炎、渗出、外渗）评估结果（参照标准静脉炎、渗出、外渗）文书记录文书记录n治疗的终止，包括导管的长度和完整性，治疗的终止，包括导管的长度和完整性，穿刺部位的外观，敷料的应用，导管撤穿刺部位的外观，敷料的应用，导管撤出的原因和患者的反应。另外，如果可出的原因和患者的反应。另外，如果可以获得培养物，需记录培养源，以获得培养物，需记录培养源，包括但包括但不仅限于穿刺部位，导管和血液不仅限于穿刺部位，导管和血液n当使用多个导管或多腔导管时，需清楚当使用多个导管或多腔导管时，需清楚的记录从每条通道输注的液体和药物的记录从每条通道输注的液体和药物感染控制感染控制n护士在实施输液治疗过程中应戴手套，护士从事此类护士在实施输液治疗过程中应戴手套，护士从事此类操作时有暴露于血液和体液的危险操作时有暴露于血液和体液的危险n在置入中长导管、所有类型的中心静脉导管及各种方在置入中长导管、所有类型的中心静脉导管及各种方式的导管置换过程中，需实施式的导管置换过程中，需实施最高等级的无菌屏障预最高等级的无菌屏障预防措施防措施n实施细则：实施细则：n常规的常规的锐器盒应放置在各种方便丢弃的地方锐器盒应放置在各种方便丢弃的地方，应方便，应方便使用，并按照医疗机构的政策和实践指南由专人负责使用，并按照医疗机构的政策和实践指南由专人负责清理清理n由于接触血源性致病菌可能导致的严重后果及锐器损由于接触血源性致病菌可能导致的严重后果及锐器损伤带来的永久性致残性伤害疾病的严重后果，伤带来的永久性致残性伤害疾病的严重后果，所有的所有的针头必须是带针尖保护系统的安全装置针头必须是带针尖保护系统的安全装置穿刺部位的选择穿刺部位的选择实施细则：实施细则：A、可用于放置外周静脉短导管的血管主要分布、可用于放置外周静脉短导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面在上肢的背侧和内侧面 包括正中静脉、头静脉、包括正中静脉、头静脉、贵要静脉。对于新生儿和儿童可选择的穿刺部贵要静脉。对于新生儿和儿童可选择的穿刺部位还可包括头部、颈部和下肢静脉位还可包括头部、颈部和下肢静脉B、由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下、由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位位C、接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患、接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们者，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师并依据医嘱执行的上肢放置导管前要咨询医师并依据医嘱执行穿刺工具的置入穿刺工具的置入n不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、PH值低于值低于5或高于或高于9的液体或药物，以及渗透压大于的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体的液体n外周静脉短导管不常规用于采血。短期应用除外周静脉短导管不常规用于采血。短期应用除外，如：预计使用的时间不超过外，如：预计使用的时间不超过48小时，在这小时，在这种情况下外周静脉短导管应只用于抽血，而不种情况下外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输液液体和药物用于输液液体和药物n护士应考虑借助视觉辅助技术来帮助确认和选护士应考虑借助视觉辅助技术来帮助确认和选择血管择血管n外周中长导管不应常规用于采血外周中长导管不应常规用于采血穿刺导管的选择穿刺导管的选择n在满足治疗方案的前提下，选择管径最在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管细、长度最短的导管n所有的导管均应为不透所有的导管均应为不透X射线的射线的n为了患者的输液管理，护士将选用最少为了患者的输液管理，护士将选用最少腔的导管腔的导管穿刺导管的选择穿刺导管的选择n外周静脉短导管外周静脉短导管外周静脉短导管定义为长度小于或等于外周静脉短导管定义为长度小于或等于3英寸（英寸（7.5cm）的导管）的导管使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗外周静脉短导管和钢针都应带有防针刺外周静脉短导管和钢针都应带有防针刺伤的安全防护装置伤的安全防护装置n实施中长导管、经外周穿刺的中心静脉实施中长导管、经外周穿刺的中心静脉导管以及其他中心静脉导管操作时，必导管以及其他中心静脉导管操作时，必须采用最大限度的无菌屏障预防措施，须采用最大限度的无菌屏障预防措施，包括：无菌隔离衣，无菌的无粉手套、包括：无菌隔离衣，无菌的无粉手套、帽子、口罩、防护眼镜、无菌大单和毛帽子、口罩、防护眼镜、无菌大单和毛巾巾放置导管标准放置导管标准n一根导管只能尝试一次置管一根导管只能尝试一次置管n中长导管的导管尖端应放置于贵要静脉、头静中长导管的导管尖端应放置于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉，位于腋窝水平或肩下部脉或臂丛静脉，位于腋窝水平或肩下部n中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉的下中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。经股静脉路段到上腔静脉与右心房的连接处。经股静脉路径置入的中心静脉导管，导管尖端应放置于胸径置入的中心静脉导管，导管尖端应放置于胸部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置n开始治疗前，需经开始治疗前，需经X线拍片来明确中心静脉导线拍片来明确中心静脉导管的尖端位置并做记录管的尖端位置并做记录放置导管标准放置导管标准n导管部分不得被再次送入导管中，因为导管部分不得被再次送入导管中，因为有出现导管被切断和有出现导管被切断和/或被刺破的可能性或被刺破的可能性n任何护士为单个病人置管的穿刺次数不任何护士为单个病人置管的穿刺次数不应超过应超过2次，以避免因多次不成功的穿刺次，以避免因多次不成功的穿刺造成对患者不必要的损伤和将来血管选造成对患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性择的有限性放置导管标准放置导管标准n导管置入后或出现下列临床情况均应立即在导管置入后或出现下列临床情况均应立即在X线下确认导管尖端所处的位置：线下确认导管尖端所处的位置：n 导管置入后患者感到疼痛或不适导管置入后患者感到疼痛或不适n 抽不出回血抽不出回血n 冲管困难冲管困难n 导丝抽出困难或在导丝抽出过程中导丝抽出困难或在导丝抽出过程中 打折或发现导管移位打折或发现导管移位n n在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿科患者科患者科患者科患者X X线检查的频次和显影剂的使用情况线检查的频次和显影剂的使用情况线检查的频次和显影剂的使用情况线检查的频次和显影剂的使用情况 ，也许这些检查不适用于这个群体也许这些检查不适用于这个群体也许这些检查不适用于这个群体也许这些检查不适用于这个群体穿刺部位的护理与维护穿刺部位的护理与维护输液装置的更换输液装置的更换输液装置的更换输液装置的更换一基本持续性给药一基本持续性给药n基本基本持续性给药的输液器应于持续性给药的输液器应于72小时更换一次小时更换一次，如疑有污染或当输液产品或输液系统的完整性如疑有污染或当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换受到破坏时，应立即更换二基本间歇性给药二基本间歇性给药n基本基本间歇性给药的输液器应每隔间歇性给药的输液器应每隔24小时更换一小时更换一次次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换完整性受到破坏时，应立即更换穿刺部位的护理与维护穿刺部位的护理与维护三胃肠外营养三胃肠外营养n用于胃肠外营养的输液器每隔用于胃肠外营养的输液器每隔72小时更换一次，小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换性受到破坏时，应立即更换n输注输注包含脂肪乳液的胃肠外营养时，所用输液包含脂肪乳液的胃肠外营养时，所用输液器应每隔器应每隔24小时更换一小时更换一 次次四静脉输液脂肪乳剂（四静脉输液脂肪乳剂（IVFE)n当连续静脉输注脂肪乳剂时，输液器应每当连续静脉输注脂肪乳剂时，输液器应每24小小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换液系统的完整性受到破坏时，应立即更换穿刺部位的护理与维护穿刺部位的护理与维护五全血和成份血五全血和成份血n输输全血或成份血全血或成份血时，无论先输注哪一个，都应时，无论先输注哪一个，都应在每一个单位全血和在每一个单位全血和 成份血输入后成份血输入后4小时更换小时更换一次输血装置和附件过滤器一次输血装置和附件过滤器六血液动力学和动脉血压监测六血液动力学和动脉血压监测n一次性或重复使用的换能器和一次性或重复使用的换能器和/或圆帽及系统或圆帽及系统的其他部分：包括输液器，持续冲洗装置，以的其他部分：包括输液器，持续冲洗装置，以及用于及用于有创性血液动力学监测的液体冲洗装置有创性血液动力学监测的液体冲洗装置,被看作是一个密闭系统，被看作是一个密闭系统，应每应每96小时更换小时更换；如；如疑有污染或者系统完整性受到破坏时，应立即疑有污染或者系统完整性受到破坏时，应立即更换更换静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 静脉炎静脉炎 级别级别 临床标准临床标准 0 没有症状没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物或水肿，条索状物 形成，可触及导条索静脉形成，可触及导条索静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物或水肿，条索状物 形成，可触及的静脉条索状物长度大于形成，可触及的静脉条索状物长度大于1寸，寸，有脓液流出。有脓液流出。静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 渗出渗出 n渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织药物或溶液进入周围组织A、在记录渗出情况的时候应该使用统一的标准、在记录渗出情况的时候应该使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级级B、任何、任何2级或级或2级以上的渗出都应作为异常事件级以上的渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机通知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写构的制度和程序填写异常事件发生报告异常事件发生报告静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 渗出渗出分级分级 临床表现临床表现 0 没有症状没有症状 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮英寸，皮 肤发凉。伴有或不伴有疼痛肤发凉。伴有或不伴有疼痛 2 皮肤发白，水肿范围的最大处直径在皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到到6英寸之间，英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处之间大于皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处之间大于 英寸，皮肤发凉，轻到中度的疼痛，可能有麻木感英寸，皮肤发凉，轻到中度的疼痛，可能有麻木感 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有淤伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于皮肤变色，有淤伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于6 英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任 何容量的血制品，刺激性或腐蚀性液体渗出何容量的血制品，刺激性或腐蚀性液体渗出静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 外渗外渗n外渗是由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶外渗是由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织液进入了周围组织A、在渗出标准量表中，外渗属于、在渗出标准量表中，外渗属于4级级B、所有外渗的发生都应被看作是警惕事件的发、所有外渗的发生都应被看作是警惕事件的发生，要记录和分析外渗的原因生，要记录和分析外渗的原因C、对于外渗的发生率、程度、原因和相关处理、对于外渗的发生率、程度、原因和相关处理措施的统计数据应进行归纳、分析从而提出更措施的统计数据应进行归纳、分析从而提出更好的解决方案好的解决方案D、在医疗机构的制度和程序中，应将外渗发生、在医疗机构的制度和程序中，应将外渗发生率作为评估治疗结果和质量改进的效果的手段率作为评估治疗结果和质量改进的效果的手段不同导管的护理不同导管的护理n外周静脉导管外周静脉导管a 、部位：经手背或前臂血管置入。长度、部位：经手背或前臂血管置入。长度3英寸，尽量使用上肢血管而少英寸，尽量使用上肢血管而少 用下用下肢血管进行置管。已用下肢的，尽快把肢血管进行置管。已用下肢的，尽快把下肢血管移到上肢血管。下肢血管移到上肢血管。b 、短期插管，周围静脉导管少见血源性、短期插管，周围静脉导管少见血源性感染。应注意局部静脉炎。感染。应注意局部静脉炎。外周静脉导管外周静脉导管C、更换导管：、更换导管：成人：短的外周静脉导管至少成人：短的外周静脉导管至少72-96小时更换一次来降低静脉炎的危险度。小时更换一次来降低静脉炎的危险度。（如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以延长留置时间，病人和炎的迹象，外周静脉导管可以延长留置时间，病人和置管部位的情况应严密监测。）置管部位的情况应严密监测。）外周静脉导管外周静脉导管儿科病人儿科病人：在适当的位置留置外周静脉导：在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。d、纱布和敷料没有明显的感染征象无需、纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换。更换。导管的拔除导管的拔除外周静脉短导管外周静脉短导管n 成人使用的外周短导管应每成人使用的外周短导管应每72小时更换，小时更换，如疑有污染。出现并发症或中断治疗时应立即如疑有污染。出现并发症或中断治疗时应立即拔除拔除n实施细则实施细则n当当外周静脉的途径有限制外周静脉的途径有限制时，如果置入时，如果置入导管已导管已经超过经超过72小时小时，要根据对导管材质、皮肤完整，要根据对导管材质、皮肤完整性、治疗的类型和时间的评估情况，决定是否性、治疗的类型和时间的评估情况，决定是否拔管，同时记录于患者的病历中拔管，同时记录于患者的病历中导管的拔除导管的拔除外周静脉中长导管外周静脉中长导管n实施细则实施细则n中长导管适用于经外周静脉治疗，治疗中长导管适用于经外周静脉治疗，治疗期为期为14周。有些治疗需要留置导管超周。有些治疗需要留置导管超过过4周，护士应根据下列因素（但也不仅周，护士应根据下列因素（但也不仅限于此）治疗持续的时间、外周静脉状限于此）治疗持续的时间、外周静脉状态、病人情况、置管静脉情况及皮肤完态、病人情况、置管静脉情况及皮肤完整性等做出延长置管时间的专业判断整性等做出延长置管时间的专业判断中心静脉导管，包括中心静脉导管，包括PICC和血液和血液透析管透析管n中心静脉导管的感染率最高，占中心静脉导管的感染率最高，占CRBSI的的90%以上，多腔导管比单腔管道感染以上，多腔导管比单腔管道感染危险性高。使用时应分别标明高营养和危险性高。使用时应分别标明高营养和给药的专门腔口。给药的专门腔口。a 插入位置：推荐用锁骨下静脉，尽量不插入位置：推荐用锁骨下静脉，尽量不用颈静脉和股静脉。应采用无菌技术用颈静脉和股静脉。应采用无菌技术（无菌衣帽、手套、口罩、大单），在（无菌衣帽、手套、口罩、大单），在手术室内也要如此。手术室内也要如此。中心静脉导管，包括中心静脉导管，包括PICC和血液和血液透析管透析管b 不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有轻、中度发热，但无明显局部炎症和迁轻、中度发热，但无明显局部炎症和迁徙病灶，无败血症证据者，也不急于换徙病灶，无败血症证据者，也不急于换管。管。c 导管部位敷料的更换：每导管部位敷料的更换：每2天更换一次纱天更换一次纱布敷料；每布敷料；每7天更换一次透明敷料。更换天更换一次透明敷料。更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。要观察插管部位时，更换敷料。中心静脉导管，包括中心静脉导管，包括PICC和血液和血液透析管透析管d 拔除或更换导管的标准：拔除或更换导管的标准：（1）导管插入位点有红肿等炎症表现；）导管插入位点有红肿等炎症表现；（2）临床败血症表现；）临床败血症表现；（3）血培养阳性；）血培养阳性；（4）被更换的导管半定量或定量培养结果）被更换的导管半定量或定量培养结果阳性。阳性。静静脉脉置置管管预预防防感感染染护护理理路路径径经外科植入的经外科植入的CVC（隧道性（隧道性CVC）外科植入的外科植入的CVC，可保持较长时期的使用，血源感染率，可保持较长时期的使用，血源感染率低于非隧道低于非隧道CVC。应尽量拯救导管。如怀疑应尽量拯救导管。如怀疑CRBSI，做成对血培养，并，做成对血培养，并确定细菌培养结果的临床意义。确定细菌培养结果的临床意义。提示提示CRBSI的指标的指标（1）血培养多次阳性；）血培养多次阳性；（2）来自导管血样定量培养）来自导管血样定量培养100cfu/ml；（3）成对血培养阳性；）成对血培养阳性；（4）阳性结果时间差）阳性结果时间差2h。外周动脉导管外周动脉导管n置管方法置管方法n首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉、首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉、肱动脉、锁骨下动脉。长度肱动脉、锁骨下动脉。长度3英寸。英寸。外周动脉导管外周动脉导管适应症适应症n 危重患者，如严重休克、心功能不全、严危重患者，如严重休克、心功能不全、严重高血压、重高血压、n心肌梗死等血流动力学不稳定者。心肌梗死等血流动力学不稳定者。n 需反复动脉采血者。需反复动脉采血者。n 需行主动脉内球囊反搏术者。需行主动脉内球囊反搏术者。禁忌证禁忌证n 经桡动脉穿刺，经桡动脉穿刺，A11ens试验阳性者。试验阳性者。n 局部皮肤感染者应改用其他部位。局部皮肤感染者应改用其他部位。外周动脉导管外周动脉导管n感染风险低，感染风险低，n罕见相关的血流感染。罕见相关的血流感染。外周动脉导管外周动脉导管a 对成人，不要常规更换导管来预防导管对成人，不要常规更换导管来预防导管相关性感染。相关性感染。对儿童，导管更换的频率没有建议。对儿童，导管更换的频率没有建议。b 更换导管时或当敷料变潮、松动、污染更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。或需要观察插管部位时，更换敷料。外周动脉导管外周动脉导管c 压力监测设备压力监测设备n尽量使用一次性压力传感器。尽量使用一次性压力传感器。n每每96小时更换一次重复使用或一次性使小时更换一次重复使用或一次性使用的传感器。用的传感器。n更换传感器时同时更换系统的其他元件更换传感器时同时更换系统的其他元件（包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液（包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液等）。等）。外周动脉导管外周动脉导管(1)导管外冲洗装置应连接紧密导管外冲洗装置应连接紧密(2)严格无菌操作严格无菌操作(3)用于冲洗导管的注射器应每日更换用于冲洗导管的注射器应每日更换(4)导管管腔应保持通畅导管管腔应保持通畅 外周动脉导管外周动脉导管(5)导管冲洗指征：导管冲洗指征：监测压力波形变为平坦，压力数值与先前数值监测压力波形变为平坦，压力数值与先前数值有明显差异；有明显差异；每次测量全套血液动力学指标前后。每次测量全套血液动力学指标前后。(6)三通、三通板应每日更换，如有污染应立即三通、三通板应每日更换，如有污染应立即更换。更换。(7)一般导管留置时间为一般导管留置时间为3-5日，拔管后按压十分日，拔管后按压十分钟以上，直至无出血，同时加压包扎钟以上，直至无出血，同时加压包扎外周动脉导管外周动脉导管监测数据的测定：监测数据的测定：(1)校对零点校对零点(2)每次测压前均要校对零点每次测压前均要校对零点(3)测压前用肝素盐水冲洗管腔，以保证测测压前用肝素盐水冲洗管腔，以保证测定数值的准确性定数值的准确性拔除导管的指征拔除导管的指征（1）通道口化脓通道口化脓（2）有心内膜炎等严重并发症）有心内膜炎等严重并发症（3）真菌感染）真菌感染（4）导管拯救效果不明显或恶化）导管拯救效果不明显或恶化