上海城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法.ppt
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1、医保相关政策培训医保相关政策培训上海市人力资源和社会保障局上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)(上海市医疗保险办公室)定点医药监管处定点医药监管处2014年年10月月主要内容主要内容 一、医保管理概况一、医保管理概况二、医保定点管理二、医保定点管理三、医保监督管理三、医保监督管理四、医保就医管理四、医保就医管理五、应注意的几个问题五、应注意的几个问题六、医保管理工作介绍六、医保管理工作介绍 1.1医保管理机构医保管理机构市人力资源社会保障局市人力资源社会保障局 (市(市医疗保险办公室)医疗保险办公室)市医保事业市医保事业管理中心管理中心各区县人力资源社会保障局各区县人力资源社会保
2、障局(各区县医疗保险办公室)(各区县医疗保险办公室)市医保监督市医保监督检查所检查所市人保咨询服务市人保咨询服务中心(医保)中心(医保)各区县医保事各区县医保事务中心务中心 医保处(支付处)定点医药监管处 1.2医保管理体系医保管理体系医保定点管理医保定点管理医保审核管理医保审核管理医保监督管理医保监督管理项目库项目库材料库材料库药品库药品库医师库医师库机构库机构库诊断库诊断库信息化建设信息化建设处方处方医嘱医嘱病史病史票据票据上传明细上传明细药品药品 材料材料 项目项目 费用费用 监督检查监督检查医疗行为医疗行为1.3医保管理对象医保管理对象截止截止2014年年10月底:月底:定点医疗机构:
3、定点医疗机构:597家家 三级医院三级医院43家家 二级医院二级医院182家家 一级医院一级医院372家家 其中社会医疗机构其中社会医疗机构126家家 1.3医保管理对象医保管理对象定点内设医疗机构:定点内设医疗机构:210家家 企业企业83家家 事业事业35家家 养老养老92家家定点零售药店:定点零售药店:489家家 2.1医保定点管理医保定点管理上海市职工基本医疗保险办法上海市职工基本医疗保险办法(20132013年沪府令年沪府令8 8号)号)上海市城镇职工基本医疗保险定点医上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法疗机构管理暂行办法(沪医保(沪医保200220021010号号)上
4、海市基本医疗保险定点医疗机构审上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法批办法(沪人社医监发(沪人社医监发201020105656号号)2.1医保定点管理医保定点管理纳保后下列情况应在卫生部门同意变纳保后下列情况应在卫生部门同意变更后的更后的15个工作日内办理审批手续:个工作日内办理审批手续:机构合并机构合并 机构性质变更机构性质变更 执业地址变更执业地址变更 核定床位数变更核定床位数变更2.1医保定点管理医保定点管理纳保后下列情况应在卫生部门同意变纳保后下列情况应在卫生部门同意变更后的更后的15个工作日内办理登记手续:个工作日内办理登记手续:单位名称变更单位名称变更 法人代表变更等法人代表变更等
5、 2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保关于进一步促进本市社会医疗机构发关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见展的实施意见(沪府办发沪府办发201320136 6号号)关于进一步促进本市社会医疗机构纳关于进一步促进本市社会医疗机构纳入医保定点工作的通知入医保定点工作的通知(沪人社医监发(沪人社医监发201320135555号号)2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保坚持与公立医疗机构一视同仁的原则:坚持与公立医疗机构一视同仁的原则:经营性质不作为为审核条件经营性质不作为为审核条件 符合区域卫生规划和医疗机构设置规符合区域卫生规划和医疗机构设置规划划 执行国家和本市相关执行
6、国家和本市相关价格政策价格政策 2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保以参保人员的医疗服务需求为导向以参保人员的医疗服务需求为导向引导社会医疗机构,特别是非营利性引导社会医疗机构,特别是非营利性 医疗机构提供基本医疗服务医疗机构提供基本医疗服务经审核符合规定的优先纳保经审核符合规定的优先纳保2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保鼓励支持社会医疗机构纳保的领域:鼓励支持社会医疗机构纳保的领域:疑难病症的高水平医疗领域疑难病症的高水平医疗领域 需求较大的需求较大的老年护理、康复、临终关老年护理、康复、临终关怀、怀、中医中医门诊门诊等等医疗服务医疗服务领域领域 具有价格竞争优势的专科
7、特色医疗领具有价格竞争优势的专科特色医疗领域域 医疗服务空间较大的社区综合门诊领医疗服务空间较大的社区综合门诊领域域 2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保落实医保管理的平等地位落实医保管理的平等地位 按规定签订服务协议按规定签订服务协议 执行与公立医疗机构相同的报销政执行与公立医疗机构相同的报销政策策 有与公立医疗机构同等待遇有与公立医疗机构同等待遇优化医保定点审批优化医保定点审批 在医疗机构设置阶段开展医保前置在医疗机构设置阶段开展医保前置 优化优化行政行政审批流程审批流程 加大信息公开力度加大信息公开力度3.1医保监督管理医保监督管理中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险
8、法(20102010年国家主席令第年国家主席令第3535号)号)上海市基本医疗保险监督管理办法上海市基本医疗保险监督管理办法(20112011年沪府令第年沪府令第6060号)号)3.2医保监督检查医保监督检查检查类型:检查类型:日常检查:按照年度计划,定期开展日常检查:按照年度计划,定期开展 专项检查:针对一定时期内监督对象存在专项检查:针对一定时期内监督对象存在的的 普遍或突出问题进行检查普遍或突出问题进行检查 联合检查:联合卫生、物价、药监等部门联合检查:联合卫生、物价、药监等部门对对 违规问题进行检查违规问题进行检查 举报调查:根据机构或个人的举报投诉、举报调查:根据机构或个人的举报投诉
9、、信信 访来访等,进行调查核实访来访等,进行调查核实 3.2医保监督检查医保监督检查检查方式:检查方式:数据分析:从信息系统中分析数据信息数据分析:从信息系统中分析数据信息 实地检查:到当事方的现场检查核实实地检查:到当事方的现场检查核实 书面检查:根据当事方提供的纸质材料、书面检查:根据当事方提供的纸质材料、HIS 系统的本地库信息等,检查核实情况系统的本地库信息等,检查核实情况 约谈调查:约定当事方负责人、相关医务约谈调查:约定当事方负责人、相关医务人人 员、参保人员等,当面了解核实情况员、参保人员等,当面了解核实情况 3.3医保违规行为医保违规行为一般违规行为:一般违规行为:未按规定核验
10、基本医保凭证,为持多张医未按规定核验基本医保凭证,为持多张医保保 卡就医的违规人员结算费用卡就医的违规人员结算费用 重复挂号,重复或无指征化验、检查、治重复挂号,重复或无指征化验、检查、治疗疗 分解或无指征住院分解或无指征住院 虚构医疗服务或提供不必要的医疗服务虚构医疗服务或提供不必要的医疗服务 将医保支付范围或约定服务范围外的项目将医保支付范围或约定服务范围外的项目纳纳 入医保结算入医保结算 3.3医保违规行为医保违规行为一般违规行为:一般违规行为:超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的的 药品药品 分解、更改处方为参保人员配药分解、更改处方为参保人员
11、配药 重复收费,分解收费,超标准或自定标准重复收费,分解收费,超标准或自定标准收费收费 未按照医保规定的支付比例结算费用未按照医保规定的支付比例结算费用 未办理执业地址变更审批手续,擅自联网未办理执业地址变更审批手续,擅自联网结算结算 3.3医保违规行为医保违规行为严重违规行为:严重违规行为:擅自与非定点医药机构联网结算费用擅自与非定点医药机构联网结算费用 以伪造变造的病史记录、处方、账目、以伪造变造的病史记录、处方、账目、医药医药 费用单据、上传数据等,结算医保费用费用单据、上传数据等,结算医保费用 将生活用品、保健滋补品等充当医保药将生活用品、保健滋补品等充当医保药品品 结算医保费用结算医
12、保费用 采取其他手段损害采取其他手段损害 医保基金医保基金 3.4医保行政处理医保行政处理 对定点医药机构作出的行政处理:对定点医药机构作出的行政处理:责令改正责令改正 追款追款 警告警告 罚款(罚款(3千千10万元,或违规金额的万元,或违规金额的25倍)倍)通报批评通报批评 中止医保结算关系中止医保结算关系1-6个月个月 取消医保定点资格取消医保定点资格 构成犯罪的依法追究刑事责任构成犯罪的依法追究刑事责任 3.4医保行政处理医保行政处理 对科室或工作人员作出的行政处理:对科室或工作人员作出的行政处理:暂停医保费用结算支付暂停医保费用结算支付 对参保人或其他个人作出的行政处理:对参保人或其他
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