混合感染包括厌氧菌.ppt
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1、抗菌药临床应用抗菌药临床应用思路思路与与制定科学的抗菌方案制定科学的抗菌方案 传染病科传染病科华山医院华山医院张永信张永信抗生素研究所抗生素研究所树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路尽早尽早确定致病原确定致病原规范留取标本规范留取标本培养病原培养病原测定药敏测定药敏结合临床评价结合临床评价依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案科学的给药方案科学的给药方案剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程联合用药联合用药“理想理想”抗菌方案抗菌方案抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者
2、安全对患者安全1.抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮类巴坦、氟喹诺酮类泛耐药菌(泛耐药菌(PDR)多粘菌素多粘菌素2008年中国年中国CHINET细菌耐药监测细
3、菌耐药监测主要地区主要地区12所教学医院收集所教学医院收集36216株株KB法药敏,法药敏,CLSI2008版判断结果版判断结果G30.5%,G-69.5%我院我院09年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果G413株株G-1452株株(22.14%)(77.86%)感染变化G-(69.5%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE),PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 非发酵菌 不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单
4、胞菌 头孢哌酮/舒巴坦对大多数非发酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强环丙沙星对铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好SMZ-TMP对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林表葡菌(MRSE)耐万古霉素肠球菌(VRE)超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AMPC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及-内酰胺酶)主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强
5、相似相似 相似,对相似,对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶(凝固酶(-)对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用,易产生单用,易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2(h h)6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS
6、、MRS、肠球菌属,包括耐万古、肠球菌属,包括耐万古菌株,耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株,耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基,浓度依赖性亚基,浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌,肠球菌感染耐万古的葡萄球菌,肠球菌感染产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例2008大肠杆菌大肠杆菌56.2%肺杆肺杆43.6%奇异变形奇异变形16.9
7、%E.coli/ELBLsESBLs(,)菌株耐药率菌株耐药率 大肠杆菌大肠杆菌肺杆肺杆奇异变形奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟噻肟87.17.680.48.364.05.4他定他定27.32.851.38.127.94.8吡肟吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(,)菌株耐药率菌株耐药率 大肠杆菌大肠杆菌肺杆肺杆奇异变形奇异变形E+E-E+E-E+E-亚胺培南亚胺培南0.30.21.50.91.2
8、1.7美罗培南美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮哌酮/舒舒6.21.114.34.51.22.4西丁西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星阿米卡星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的用药感染的用药*碳碳青霉烯类青霉烯类*酶酶抑制剂复合剂(含克拉维酸、他唑巴坦)抑制剂复合剂(含克拉维酸、他唑巴坦)*头头霉素类霉素类*三、四三、四代头孢不确切代头孢不确切碳青霉烯类临床重大价值碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科(肠杆菌科(
9、12637株)株)非发酵菌(非发酵菌(9644株)株)99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8(5):):325,2008碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应证 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染,腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染,腹腔、盆腔感染等感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染碳青霉烯类碳青霉烯类 亚亚胺培南胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰泰能能Meropenem克克倍宁倍宁Imipe
10、nem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓绿脓杆菌杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去对去氢肽酶氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢中枢毒性毒性+厄他培南与亚胺培南的比较厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南亚胺培南Imipenem厄他培南厄他培南Ertapenem抗抗G、肠杆菌科肠杆菌科抗非发酵抗非发酵G杆菌杆菌抗脆弱类杆菌抗脆弱类杆菌T,h对去氢肽酶对去氢肽酶中枢毒性中枢毒性1不稳定不稳定1.5%4.34.6稳定稳定0.5%国内已有供应的新品种国内已有供应的新品种 上市年份上市年份已批适应证已批适应证首创公司首创公司特点特点剂量剂量多尼培南多尼培南日日200
11、5复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染日本盐也义日本盐也义对绿脓和对绿脓和PRSP0.251gqdDoripenem美美2005复杂泌尿感染复杂泌尿感染优于美罗优于美罗,对肾对肾tidVAP 去氢肽酶稳定去氢肽酶稳定,中中 枢神经毒性低枢神经毒性低法罗培南法罗培南日日1997皮肤软组织感染皮肤软组织感染日本山之内日本山之内口服给药方便口服给药方便150200mgFaropenem呼吸系感染呼吸系感染tid妇产科、口腔感染妇产科、口腔感染酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解酶抑制剂复合剂要求酶抑制剂复合剂要求
12、1.青或头孢对酶不稳定青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最适配对比例最适 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用抑酶作用抑酶作用入入入入CSFCSF国产国产国产国产 内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂 优力新优力新优力新优力新 力力力力百汀百汀百汀百汀特美汀特美汀特美汀特美汀舒普深舒普深舒普深舒普深特特特特治星治星治星治星肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科+绿绿绿绿脓、沙脓、沙脓、沙脓、沙雷雷雷雷 +不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌+嗜麦芽
13、窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌+中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林舒舒舒舒巴坦巴坦巴坦巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦三唑巴三唑巴三唑巴三唑巴坦坦坦坦酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染,主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染,
14、主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染:G+与与G,需氧菌与厌氧菌混合感染、,需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染,严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染,严重感染重感染头霉素头霉素二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢替坦 CefotetanCefot
15、etan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑对需氧菌对需氧菌+对厌氧菌对厌氧菌+对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌+-+对酶对酶稳定稳定稳定稳定肌注肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%2
16、5.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复,等汪复,等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动产碱产碱伯克伯克霍尔霍尔德德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌哌拉哌拉/三三唑唑替卡替卡/克克拉拉庆大庆大阿米卡星阿米卡
17、星环丙环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.554.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓 不动不动产碱产碱 伯克霍伯克霍尔德尔德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌亚胺培南亚胺培南吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒20.915.419.428.112.89.642.550.030.313.82.591.12.73.61.314.515.09.4
18、38.613.697.248.036.842.221.868.919.754.924.515.4大环内酯类大环内酯类具大环内酯环具大环内酯环14元环元环红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素、地红霉素、地红霉素15元环元环阿奇霉素阿奇霉素16元环元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点大环内酯类特点抗菌谱抗菌谱窄窄。对对G+作用强,对作用强,对G-球菌、球菌、厌氧菌具一定作用厌氧菌具一定作用,对非典型对非典型胞内病胞内病原体原体(支原体、衣原体、军团菌等)(支原体、衣原体
19、、军团菌等)具良好作用具良好作用快效抑菌剂快效抑菌剂口服吸收口服吸收,组织分布广,组织分布广,胞内浓度高胞内浓度高、难入难入CSF不良反应不良反应少少,酯化物肝毒性较明显,酯化物肝毒性较明显红红阿奇阿奇克拉克拉罗红罗红抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+抗革兰阴性球抗革兰阴性球菌菌+抗流感杆菌抗流感杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+抗军团菌抗军团菌+抗衣原体抗衣原体+抗肺炎支原体抗肺炎支原体+抗溶脲脲原体抗溶脲脲原体+口服吸收口服吸收少一般较好完全CAPCAP是是社区获得性感染社区获得性感染最主要的感染,是最主要的感染,是导致导致死亡的重要感染性疾病死亡的重要感染性疾病美国每年有美国每年有560万人患万人患CAP
20、,170万人因此而万人因此而住院。住院。CAP是是第六位第六位死亡的原因死亡的原因(约占约占14%)许多因许多因CAP死亡的病人,不知其真正致病菌死亡的病人,不知其真正致病菌,绝大部分绝大部分的的治疗为治疗为经验治疗经验治疗,早期及时正确选早期及时正确选择择抗感染药物是挽救病人生命的关键抗感染药物是挽救病人生命的关键National Center for Health Statistics(NCHS)Vital Statistics System社区获得性下呼吸道感染致病菌社区获得性下呼吸道感染致病菌CALRTIsCALRTIs包括:包括:急慢性气管急慢性气管/支气管炎支气管炎、慢支急性发作、
21、支气管扩张继发慢支急性发作、支气管扩张继发感染、慢阻肺急性发作、肺炎等感染、慢阻肺急性发作、肺炎等其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌中国中国CAP病原学病原学我国我国20002000年对呼吸道感染的病原菌监测年对呼吸道感染的病原菌监测,主要主要致病菌为:致病菌为:肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他卡他莫拉菌莫拉菌中华医学会呼吸病学分会在中华医学会呼吸病学分会在20042004年年0505年流调年流调:北京牵头的主要致病菌为:北京牵头的主要致病菌为:肺炎链球菌肺炎链球菌(10.7%10.7%,其中,其中PRSPPRSP为为2.9%),2.9%),
22、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,支原体支原体及及衣原体衣原体单独或混合感染比例超过单独或混合感染比例超过11.7%11.7%上海牵头的主要致病菌为:上海牵头的主要致病菌为:肺炎链球菌肺炎链球菌(31%31%,其中,其中PRSPPRSP为为9.1%),9.1%),流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,支支原体及衣原体单独或混合感染比例超过原体及衣原体单独或混合感染比例超过15.6%15.6%ATS对病原学诊断的评价对病原学诊断的评价医学中心诊断医学中心诊断阳性率低阳性率低(50左右),费用甚高(占全部费用的左右),费用甚高(占全部费用的20)CAP病原体相对单纯,病原体相对单纯,196695年间年间122篇英文文
23、献篇英文文献Meta分析表明分析表明成人成人CAP中中肺链占肺链占65%,流感杆菌,流感杆菌12,非典型病原体,非典型病原体12,病病毒毒3。除病毒外,抗生素治疗大多有效,治疗失败主要归咎于宿。除病毒外,抗生素治疗大多有效,治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时主因素和治疗不及时门诊病人一般不需要病原学诊断检查,重在临床病情评估,只有住门诊病人一般不需要病原学诊断检查,重在临床病情评估,只有住院的重症院的重症CAP仍需要病原学检查仍需要病原学检查早期经验治疗是早期经验治疗是CAP治疗的主要手段治疗的主要手段 门诊门诊门诊门诊 CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者:大环类原健
24、康者:大环类多西环素多西环素有合并症:有合并症:-内酰胺类FQa.COPD抗生素/激素(-)-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类CAP经验治疗推荐方案经验治疗推荐方案 住院住院住院住院 CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房普通病房-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类IIIV代头孢代头孢大环大环类、类、有合并症:有合并症:大环类大环类、FQ大环类大环类、FQ或或FQ-内酰胺类内酰胺类+大环类大环类、FQ 无合并症:无合并症:阿奇阿奇IV或或FQICU:-内酰胺类内酰胺类-
25、内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类大环类大环类无绿脓危险无绿脓危险大环类大环类/FQ大环类大环类/FQ -内酰胺类内酰胺类+大环类大环类FQ单用单用 有绿脓危险有绿脓危险 -内酰胺类内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ经验治疗方案的比较经验治疗方案的比较中国最新中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20062006.1010不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎
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- 关 键 词:
- 混合 感染 包括 厌氧菌
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