河南省新农合大病保险县区农合办培训课件1013.pptx
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1、1 LOGO河南省卫生计生委大病保险县区农合办培训河南省新型农村合作医疗2 LOGO 2 目录页 CONTENTS PAGE 01 术语、名词及计算公式解释02 即时结报操作流程03 申请拨付操作流程04 常见问题及解答3 LOGOContents Page目录页 过渡页 TRANSITION PAGE 3 实施方案文件规定都是哪些术语名词01 术语、名词及计算公式解释术语名词解释计算公式解释4 LOGO术语解释第一章新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的
2、合规自付医疗费用,以下费用不纳入保障范围:1.超出河南省新农合报销基本药物目录范围以外的药物费用;2.超出河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用;3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用;4.按病种付费及重大疾病病种超出限额、定额标准由医院承担的费用;5.意外伤害患者医疗费用。对象范围1.1 实施方案文件规定5 LOGO术语解释第一章0102030405060708自付医疗费用合规自付医疗费用药品自费费用诊疗自费费用医院承担费用市级及以上定额补偿病种自付医疗费用意外伤害医疗费用大病保险补偿费用累计合规自付医疗费用等等1.2
3、都是哪些术语名词6 LOGO术语解释第一章1.3 术语名词解释下面,让我们一起看看术语名称的解释:一自付医疗费用:患者自己实际支付的费用;二合规自付医疗费用:患者实际支付费用中符合大病保险规定的部分费用(即自付医疗费用剔除不纳入大病保险范围的费用);累计合规自付医疗费用所有住院“合规自付医疗费用”的合计费用;以下都称为不纳入大病保险范围的费用:三药品自费费用、诊疗自费费用:不纳入新农合补偿范围的药品、诊疗的费用;四医院承担费用:医院超出单病种或重大疾病标准应由其承担的费用;五市级及以上定额补偿病种自付医疗费用、意外伤害医疗费用。7 LOGO术语解释第一章1.4 计算公式解释下面,让我们一起看看
4、相关计算用到的公式的解释:不纳入大病保险范围的费用:药品自费费用+诊疗自费费用+医院承担费用+市级及以上定补病种自付医疗费用+意外伤害医疗费用;合规自付医疗费用=住院总费用-新农合补偿费用-不纳入大病保险范围的费用=新农合可补偿费用-新农合补偿费用;非正常转诊:合规自付医疗费用(新)=合规自付医疗费用0.8本次住院为意外伤害或者市级及以上定额补偿病种的,本次住院的医疗费用不进行大病保险报销;大病保险补偿费用=(以往合规自付医疗费用+本次合规自付医疗费用-大病保险分段起付线)分段比例-以往大病保险补偿费用。8 LOGOContents Page目录页 过渡页 TRANSITION PAGE 8
5、02 即时结报操作流程大病保险补偿查询补偿结算操作9 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程新农合补偿结算后,系统自动识别患者是否符合大病保险报销条件,对于符合的系统自动进行大病保险补偿,否则不予补偿。后自动识别打开补偿结算窗口,审核确认患者参合、住院费用等相关信息无误后,点击【预结算】可以查看农合预算结果信息;点击【结算】进行农合补偿结算。先农合补偿10 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程【未达到大病保险报销条件】补偿结算流程和以前没有任何变化,系统仅提示“新农合补偿成功,请“打印补偿票据”并给与办理相应手续!”。只显示“打印(农合)票据”按钮,不显示“打印大病保险票据”
6、按钮。如下图所示:新农合补偿结算11 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程【已达到大病保险报销条件】系统提示“该患者符合大病保险条件,大病保险补偿成功,新农合补偿成功,请【打印补偿票据】并给予办理相应手续!”;同时,显示“打印(农合)票据”按钮、“打印大病保险票据”按钮。如下图所示:新农合补偿结算12 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程已达到大病保险报销条件,打印大病保险票据:【审核费用】按照计算公式审核患者的合规自付医疗费用及大病保险补偿费用;没有问题的办理出院结算。13 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程撤销补偿结算:补偿结算后,发现新农合补偿或者大病保险
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