急性胰腺炎2016-内科学八版.ppt
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1、第四篇 消化系统疾病 第十八章急性胰腺炎(Acute PancreatitisAcute Pancreatitis)温医附二院温医附二院 薛战雄薛战雄概述:概述:u定义:定义:是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的水肿、出血、坏死等炎症性损伤。化学性炎症u临床特点:临床特点:u分型:分型:轻症预后好、重症死亡率高 病因病因(Pathogenesis)一:一:u常见病因:常见病因:1、胆道疾病:、胆道疾病:(70-80%共同通道假说)u胆汁逆流入胰管;u十二指肠液反流入胰管;u细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺。2、酒精:、酒精:个体差异u刺激胰液分泌u氧化代谢-活性氧病因二:病因二:3、胰管阻塞
2、:、胰管阻塞:阻塞分泌旺盛假说、胰腺分裂4、十二指肠降段疾病:、十二指肠降段疾病:穿透性溃疡、憩室炎5、手术与创伤:、手术与创伤:手术、外伤、ERCP等6、内分泌与代谢障碍:、内分泌与代谢障碍:高脂、高钙等7、药物:、药物:噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等,最初两月8、感染及全身炎症反应:、感染及全身炎症反应:病毒、细菌等9、其他:、其他:自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遗传性AP10、病因不明:、病因不明:特发性胰腺炎(约8%-25%)胰腺的防御机制:胰腺的防御机制:*u胰酶存在形式:胰酶存在形式:u前体或酶原形式u胰酶抑制物:胰酶抑制物:u1-抗胰蛋白酶u 2巨球蛋白u正常的压力梯度:正常的压力梯
3、度:u局部血液循环:局部血液循环:发病机制:发病机制:胰管高压 腺泡细胞内Ga离子升高 溶酶体激活酶原 胰酶消化胰腺:1、损伤腺泡细胞,激活炎症介质,导致渗出2、胰腺微循环障碍至胰腺组织出血、坏死3、炎症过程的炎症因子相互作用,逐级放大发病机制:发病机制:*胰蛋白酶原 前磷脂酶 磷脂酶A 2 溶血磷脂酰胆碱 溶血脑磷脂 胰蛋白酶 组织坏死、溶血 前弹性蛋白酶 弹性蛋白酶 血管弹性纤维 出血、血栓形成致病因素 激肽释放酶原 激肽释放酶 激肽酶原 缓激肽、胰激肽 水 肿、休克(二)、脂肪酶 胰腺及周围脂肪坏死、液化(一)、发病机理发病机理重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨
4、噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶酶受激活受激活释释 出出释放细胞因子释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细
5、胞因子血症第二次打击第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常(MODS)器官衰竭器官衰竭(MOF)重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制血管内外液体交换示意图小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPa病理分型及特点:病理分型及特点:*u急
6、性胰腺炎:u急性水肿型:u大体:肿大u组织学:充血、水肿、炎症细胞浸润u急性出血坏死型:u大体:不一定肿大u组织学:脂肪坏死、出血u重症急性胰腺炎:炎症波及全身其它脏器临床表现临床表现-症状:症状:*u腹痛:腹痛:u起病缓急、诱因、程度、性质、持续时间、部位、放射痛、加重缓解因素u腹痛机制:u恶心呕吐及腹胀:恶心呕吐及腹胀:u发热:发热:u低血压或休克:低血压或休克:原因:u水电解质及酸碱平衡紊乱:水电解质及酸碱平衡紊乱:u其他:其他:ARDS、ARF、AHF、胰性脑病等临床表现临床表现-体征:体征:*u急性水肿型胰腺炎:急性水肿型胰腺炎:u急性出血坏死型:急性出血坏死型:u其他体征:其他体征
7、:Grey-Turner征,征,Cullen征征Grey Turner、Cullen 征临床表现临床表现-临床分型:临床分型:u轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(MAP):u重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP):常用常用APACHE II评分评分 主要特点:器官功能障碍主要特点:器官功能障碍u中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎(MSAP):48h内内SAP症状、体征及病生改变症状、体征及病生改变低血压、休克低血压、休克炎性渗出、炎症反应、感染腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹水、腹水、G-T征、征、Cullen征等征等肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难呼吸困
8、难ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿无尿少尿无尿休克、ARF黄疸黄疸胆道疾病、肝损上消化道出血上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神异常意识障碍、精神异常胰性脑病高热高热严重炎症反应及感染猝死猝死严重心律失常腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列病理生理改变.最易受累的系统是呼吸循环系统、泌尿系统、胃 肠道和中枢神经系统.引发ACS的最常见原因是腹部创伤(钝性或是开放性)、胰腺炎、肠管扩张、腹部包扎、腹膜炎、烧伤、大量的液体复苏、人工气腹等胰腺局部并发症胰腺局部并发症(Complications)u胰瘘
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