急性左心衰ppt课件.ppt
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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心衰的定义、分类急性左心衰的诊断和药物治疗急性右心衰的诊断和药物治疗急性心衰的非药物治疗急性心衰的基础疾病治疗急性心衰的合并症处理定义、分类定义、分类一、定义定义 因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷,使心功能正常或者处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。二、分类二、分类1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 :右心室梗死、急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病3 3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰:高心排血量综合征 严重肾脏疾病(心肾综合征)严重肺动脉高压 大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因急性左
2、心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和(或)损伤:急性心肌坏死和(或)损伤:(1)(1)急性冠状动脉综合征;急性冠状动脉综合征;(2)(2)急性重症心肌炎;急性重症心肌炎;(3)(3)围生期心肌病;围生期心肌病;(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍:急性血流动力学障碍:(1)(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;(2)(2)高血压危象;高血压危象;(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;重度主动脉瓣或二
3、尖瓣狭窄;(4)(4)主动脉夹层;主动脉夹层;(5)(5)心包压塞;心包压塞;(6)(6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1 1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2 2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3 3)严重感染,尤其肺炎和败血症严重感染,尤其肺炎和败血症(4 4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5 5)大手术后大手术后(6 6)肾功能减退肾功能减退(7 7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心
4、动过速(室速室速)、心室颤动(室颤)、心、心室颤动(室颤)、心 房颤动(房颤)或心房扑动伴快房颤动(房颤)或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8 8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9 9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等能亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血(通常无症状)心肌缺血(
5、通常无症状)(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现:基础心血管疾病的病史和表现:老年人老年人:冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 2 2.急性左心衰竭的早期表现:急性左心衰竭的早期表现:原来心功能正常原来心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及出现原因不明
6、的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增心率增加加15152020次次/min/min,是左心功能降低的最早期征兆。,是左心功能降低的最早期征兆。3.3.急性肺水肿:急性肺水肿:突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达频率可达30305050次次/min/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4 4.心原性休
7、克:心原性休克:(1 1)持续低血压)持续低血压:收缩压降至收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下,或原有高血压的患者收缩以下,或原有高血压的患者收缩压降幅压降幅60 mmHg60 mmHg,且持续,且持续30min30min以上。以上。(2 2)组织低灌注状态)组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;心心动过速动过速110110次次/min/min;尿量显著减少(尿量显著减少(20 ml/h20 ml/h),甚至无尿;),甚至无尿;意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩
8、压低于70 70 mm Hgmm Hg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。展至意识模糊甚至昏迷。(3 3)血流动力学障碍:肺毛细血管楔压()血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWPPCWP)18 mm Hg18 mm Hg,心脏排,心脏排血指数(血指数(CICI)36.7 ml36.7 mls s-1-1m m-2-2。(4 4)低氧血症和代谢性酸中毒。)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查心超:心超:了解心脏的了解
9、心脏的结构结构和和功能功能、心瓣膜状况心瓣膜状况,是否存在,是否存在心包病变心包病变、急性、急性心肌梗死的心肌梗死的机械并发症机械并发症以及以及室壁运动室壁运动失调;可测定失调;可测定左室射血分数左室射血分数(LVEFLVEF),检测急性心衰时的心脏收缩),检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查:常规实验室检查:包括血常规和血生化检查包括血常规和血生化检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物
10、:心衰标志物:B B型利钠肽(型利钠肽(BNPBNP)及其)及其N N末端末端B B型利钠肽原(型利钠肽原(NT-NT-proBNPproBNP)的浓度增高已成为)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。公认诊断心衰的客观指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。(1 1)心衰的诊断和鉴别诊断:)心衰的诊断和鉴别诊断:BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测阴性预测90%BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值90%(2 2)心衰的危险分层:)心衰的危险分层:有心衰临床表现、有心
11、衰临床表现、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又显著增高者属高水平又显著增高者属高危人群。危人群。(3 3)评估心衰的预后:)评估心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良。治疗治疗后其水平降低且降幅后其水平降低且降幅30%30%,提示治疗有效,预后较好。,提示治疗有效,预后较好。根据年龄分层,诊断急性呼吸困难患者心力衰竭根据年龄分层,诊断急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP的最优截定点的最优截定点形式形式年龄(年)年龄(年)最优截定点最优截定点(ng/L)诊断(纳入诊断(纳入HF)701800除外(排除除外(排
12、除HF)非年龄依赖性非年龄依赖性300Eur Heart J 2006;27:330-337急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物:心肌坏死标志物:旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。(1 1)心肌肌钙蛋白)心肌肌钙蛋白T T或或I I(cTnTcTnT或或cTnIcTnI):其检测心肌受损的特异性和敏感):其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。性均较高。(2 2)肌酸磷酸激酶同工酶()肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MBCK-MB):其动态升高可列为急性心肌梗死的):其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一,
13、高峰出现时间与预后有关,出现早者预后较好。确诊指标之一,高峰出现时间与预后有关,出现早者预后较好。(3 3)肌红蛋白:心肌损伤后即释出,故在急性心肌梗死后)肌红蛋白:心肌损伤后即释出,故在急性心肌梗死后0.50.52 h2 h便明显便明显升高,升高,5 512 h12 h达高峰,达高峰,181830 h30 h恢复恢复 作为早期诊断的指标优于作为早期诊断的指标优于CK-MBCK-MB,但特异性较差。如肌红蛋白升高后,但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时六小时cTnTcTnT正常可排除心肌梗死正常可排除心肌梗死(4)(4)心脏脂肪酸结合蛋白心脏脂肪酸结合蛋白:在胸痛发作后1-3h在血液中被发现,
14、6-8h达到峰值,24-30h内恢复.急性左心衰竭严重程度分级12主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种Killip法分级13Forrester法分级14临床程度分级15急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法(一)无创性监测(一)无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。血压、心电图和血氧饱和度等。(推荐强度(推荐强度类,证据强度类,证据强度B B级)级)(二)血流动力学监测:病情危
15、重经治疗病情仍无明显好转者采用(二)血流动力学监测:病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用 (1 1)床边漂浮导管:测定主要的血流动力学指标)床边漂浮导管:测定主要的血流动力学指标 (推荐强度(推荐强度类,证据强度类,证据强度B B级)级)(2 2)外周动脉插管:持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查。)外周动脉插管:持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查。(推荐强度(推荐强度aa类,证据强度类,证据强度B B级)级)(3 3)肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难)肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时,可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺
16、原性)病因;对于病情以确定时,可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因;对于病情极其严重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流动力学信息。极其严重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流动力学信息。(推荐强度(推荐强度aa类,证据强度类,证据强度B B级)级)急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常(氧饱和度线检查改变、血气分析异常(氧饱和度90%90%)、超声心动图)、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断(拟诊)(拟诊)BNP
17、/NT-proBNP明明确确诊诊断断,并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗位置前移?位置前移?急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难呼吸困难的的疾病如疾病如支气管哮喘发作支气管哮喘发作和和哮喘持续状态哮喘持续状态、急性急性大块肺栓塞大块肺栓塞、肺炎肺炎、严重的慢性阻塞性肺病严重的慢性阻塞性肺病(COPDCOPD)尤其伴感染等相鉴别,还应与其他原)尤其伴感染等相鉴别,还应与其他原因所致的因所致的非心原性肺水肿非心原性肺水肿(如急性呼
18、吸窘迫综(如急性呼吸窘迫综合征)以及合征)以及非心原性休克非心原性休克等疾病相鉴别。等疾病相鉴别。急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标1.1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2.2.缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3.3.稳定血流动力学状态,维持收缩压稳定血流动力学状态,维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4.4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5.5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害损害6.6.降低死亡危险,改善近期和远期预后。降低死亡危险,改善近期和远期预
19、后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一一般般处处理理:体体位位、四四肢肢轮轮流流绑绑扎扎(?)、出出入入量管理等量管理等吸氧(鼻导管或面罩)吸氧(鼻导管或面罩)药物:呋塞米或者其他药物:呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、西地兰和西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测,选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力力药物、缩血管药物等药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗:主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或
20、或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和和血血液净化等液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治治疗疗方案方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交换绑扎四肢交换绑扎?吸氧吸氧 :适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度 90%)做好救治的准备工作做好救治的准备工作 饮食饮食 :应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量,以避免低应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量,以避免低 钠血症,导致低血压钠血症,导致低血压 出入量管理:出入量管
21、理:保持每天水出入量负平衡约保持每天水出入量负平衡约500ml/d,以减少水钠,以减少水钠潴留和缓解症状潴留和缓解症状 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗一、镇静剂(a类,C级)二、支气管解痉剂(a类,C级)三、利尿剂(类,B级)四、血管扩张药物 五、正性肌力药物急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂(呋塞米)利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂血管扩
22、张剂(硝酸酯类、(硝酸酯类、硝普钠硝普钠、重组人、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔)以型利钠肽、乌拉地尔)以及左西孟旦及左西孟旦血管扩张剂血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴酚和(或)正性肌力药物(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)利尿丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)利尿剂剂此情况此情况注意注意为心原性休克。为心原性休克。(1 1)在血流动力学监测(主要采用床边漂)在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导管法)下进行治疗;浮导管法)下进行治疗;(2 2)适当补充血容量?适当补充血容量?(3 3)应用正性肌力药物如)应用正性肌力药物如多巴胺多巴胺,必要时,必要时加用加用去甲肾上腺素去甲肾上腺素
23、;(4 4)如效果仍不佳,应考虑肺动脉插管监)如效果仍不佳,应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏和和心心室机械辅助装置室机械辅助装置;PCWPPCWP高者可在严密监测下高者可在严密监测下考虑考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地、乌拉地尔尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗(一)镇静剂(一)镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 用法用法:2.52.55 mg5 mg静脉缓慢注射,亦可皮下或肌肉注射静脉缓慢注射,亦可皮下或肌肉注射。伴。伴COCO2 2潴留者则不宜应用,可产生呼吸抑制而加重潴留者则不宜应用,可产生呼
24、吸抑制而加重COCO2 2潴潴留;也不宜应用大剂量,可促进内源性组胺释放,使外留;也不宜应用大剂量,可促进内源性组胺释放,使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者禁忌使用等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。(推荐强度(推荐强度aa类,证据强度类,证据强度C C级)级)药物治疗药物治疗(二)支气管解痉剂(二)支气管解
25、痉剂 一般应用氨茶碱,亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱,亦可应用二羟丙茶碱。(推荐强度(推荐强度aa类,证据强度类,证据强度C C级)级)此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。(推荐强度(推荐强度bb类,证据强度类,证据强度C C级)级)药物治疗药物治疗(三)利尿剂(三)利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静的患者。作用于肾小管亨利氏襻
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