急腹症课件.ppt
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1、急腹症急腹症是指以突然腹痛是指以突然腹痛为首要表首要表现,需要,需要紧急急处理(包括外科手理(包括外科手术)的腹部)的腹部脏器病器病变的的总称,其特点:称,其特点:起病突然起病突然 病情重病情重 病因复病因复杂和和发展展变化快化快 常涉及到内、外、常涉及到内、外、妇、儿等各科、儿等各科许多疾病。多疾病。一、急腹症的概念一、急腹症的概念二、腹痛的二、腹痛的发生机理生机理腹痛是腹痛是临床上最常床上最常见的症状之一,是机体的症状之一,是机体器器质性病性病变或功能性紊乱的信号,也是使病人或功能性紊乱的信号,也是使病人就医的警就医的警钟和和临床床诊断的重要断的重要线索。索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通
2、已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感交感神神经、副交感神、副交感神经和腹膜壁和腹膜壁层的脊神的脊神经三条途三条途径径传入中枢神入中枢神经系系统。腹痛有内腹痛有内脏性痛、反射性痛和躯体性痛三性痛、反射性痛和躯体性痛三种。种。1 1、内脏性痛:、内脏性痛:是由于内是由于内脏的痛的痛觉神神经末稍受到了刺激所致,末稍受到了刺激所致,特点有:特点有:(1)呈持呈持续性性钝痛或痛或阵发性性绞痛痛(2)痛痛觉深位而广泛,定位不明确深位而广泛,定位不明确(3)不伴有皮肤感不伴有皮肤感觉过敏或腹肌敏或腹肌紧张(4)内内脏性性痛痛多多伴伴有有恶心心、呕呕吐吐、出出汗汗等等迷迷走走神神 经兴奋的的症症状状。临床床上
3、上多多见于于早早期期急急性性阑尾尾炎炎,内内脏动力力功功能能失失常常,如如胃胃肠道道、胆胆道道、输尿管尿管痉挛或梗阻,消化道或梗阻,消化道溃疡等。等。2 2、反射性痛:、反射性痛:又称又称牵涉痛,是由于内涉痛,是由于内脏痛痛觉神神经末稍冲末稍冲动,进入脊入脊髓后髓后扩散至相散至相应的脊神的脊神经所致。所致。特点有:特点有:(1)反反射射性性痛痛的的体体表表部部位位与与腹腹腔腔病病变内内脏有有一一定定距距离离(远离离病病变的的腹腹壁壁、胸胸、背背部部),反反之之,有有时腹腹部部以以外外的的疾疾病病,可可引引起起腹腹部部感感应性性疼疼痛痛,即即“假假性性腹腹痛痛”。(2)痛痛觉比比较尖尖锐,定位比
4、,定位比较明确,多位于两明确,多位于两侧。(3)相相应的的部部位位符符合合脊脊神神经节段段性性分分布布,相相应的的体体表表皮皮区区可可有皮肤痛有皮肤痛觉过敏和腹肌敏和腹肌紧张。临床床上上常常见腹腹腔腔炎炎症症、出出血血使使左左右右横横膈膈部部位位受受刺刺激激时,可向左右肩部放射痛;可向左右肩部放射痛;急性急性阑尾炎尾炎牵涉痛表涉痛表现在在脐周。周。胆胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管尿管结石石牵涉痛涉痛为同同侧腹股沟、会阴部及大腿内腹股沟、会阴部及大腿内侧。3.3.躯体性痛躯体性痛:是是由由于于内内脏腹腹膜膜壁壁层肠系系膜膜及及膈膈等等的的脊脊神神经末末稍稍受受到到
5、刺刺激激所所致致。也也就就是是说内内脏病病变累累及及其其腹腹膜膜壁壁层产生的疼痛。生的疼痛。特点有:特点有:l呈呈持持续性性剧烈烈锐痛痛,可可因因体体位位变动如如翻翻身身、咳咳嗽嗽而加重;而加重;l定位准确与病定位准确与病变内内脏所在位置相符;所在位置相符;l可可表表现为局局部部压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧张(腹腹膜膜刺刺激征)。激征)。l临床床常常见急急性性阑尾尾炎炎、急急性性胆胆囊囊炎炎、腹腹腔腔内内出出血血均属此均属此类。这是是一一类常常见的的疾疾病病,有有的的需需要要紧急急外外科科处理理;有有的的则可可能能是是内内科科疾疾病病,手手术应视为禁禁忌忌证。但但在在一一定定条条件件下下
6、,内内科科疾疾病病出出现并并发症症可可转化化为外外科科急急腹腹症症需需紧急急手手术处理理,延延误诊治治就就会会造造成成严重重后后果果、导致致病病人人死死亡亡或或终身身残残疾疾。因因此此,身身处第第一一线的的医医师,责任任非非常常重重大大,必必须于于短短时间内内安安排排好好各各种种检查,要要熟熟练掌掌握握外外科科急急腹腹症的症的诊断和断和处理的理理的理论和和实践。今日践。今日讨论以下三个以下三个问题:外科急腹症的外科急腹症的诊断方法?断方法?急腹症如何急腹症如何鉴别诊断?断?外科急腹症的外科急腹症的处理原理原则?三三、学学习习急腹症的重要性急腹症的重要性?(一一)外科急腹症的外科急腹症的诊断方法
7、断方法 主要是通主要是通过“详细”的的询问病史和病史和“细致致”的身体的身体检查,而不是,而不是单纯依靠先依靠先进而复而复杂医医疗仪器器设备。1、询问询问病史病史 l年年龄与性与性别l既往病史既往病史l腹痛腹痛:腹痛是急腹症的主要症状,从以下腹痛是急腹症的主要症状,从以下8 8个方个方面面详细了解腹痛的情况:了解腹痛的情况:1 1、诱因因,2 2、时间,3 3、部位,部位,4 4、性性质,5 5、特点,、特点,6 6、程度,、程度,7 7、演、演变(部位、性(部位、性质、程度),、程度),8 8、放射痛、放射痛抓住病史特点,重点抓住病史特点,重点应应放在腹痛和消化道放在腹痛和消化道症状症状上,
8、着重了解上,着重了解起始情况、腹痛的部位、性起始情况、腹痛的部位、性质和程度。和程度。(1 1)起病情况:)起病情况:包括包括发病的病的诱因、起病的因、起病的缓急、症状急、症状出出现的先后主次和演的先后主次和演变过程等。程等。(2 2)腹痛的部位:)腹痛的部位:一般来一般来说,起病,起病时最先疼和疼痛最最先疼和疼痛最显著的部位,多半即病著的部位,多半即病变所在部位,根据所在部位,根据脏器的解剖位器的解剖位置,可以作出病置,可以作出病变所在的部位初步判断。除此所在的部位初步判断。除此规律外,律外,应注意以下情况:注意以下情况:=转移性腹痛,如移性腹痛,如阑尾炎的腹痛可始于上腹或尾炎的腹痛可始于上
9、腹或脐周,周,然后再然后再转移至右下腹。移至右下腹。l异位内异位内脏引起的腹痛等。引起的腹痛等。l放射性痛。由于内放射性痛。由于内脏病病变,因神,因神经支配的关系,受刺激的支配的关系,受刺激的内内脏神神经末稍冲末稍冲动而在脊髓的相而在脊髓的相应体表部位出体表部位出现疼痛,常疼痛,常见的有:的有:v急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部;急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部;v急性胰腺炎可放射至左腰背部;急性胰腺炎可放射至左腰背部;v肾及及输尿管尿管结石可向同石可向同侧腹股沟、会阴部及大腿内腹股沟、会阴部及大腿内侧放射,偶有引起放射,偶有引起对侧放射痛;放射痛;v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同
10、右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射上腹部放射腹痛常腹痛常见放射区放射区急性腹痛急性腹痛转移示意移示意图腹痛背部放射区腹痛背部放射区(3 3)腹痛的性质)腹痛的性质(往往表示病(往往表示病变的不同性的不同性质)在)在鉴别病病变上有重大意上有重大意义:可分:可分为持持续性、性、阵发性及持性及持续性伴性伴阵发加重三种:加重三种:持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血,如急性腹内炎症和出血,如急性阑尾尾炎;炎;阵发性绞痛阵发性绞痛空腔空腔脏器梗阻或器梗阻或痉挛,如胆道蛔,如胆道蛔虫;虫;持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。炎症与梗阻并存。如如肠梗阻梗阻发生生绞窄窄时,胆
11、道,胆道结石全并胆道感染等。石全并胆道感染等。三种三种绞痛痛鉴别点点常伴有尿常伴有尿频等症状,等症状,可可见血尿血尿腰部、同腹股沟、外腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内生殖器及大腿内侧放放射射肾绞痛痛可有黄疸、畏冷、可有黄疸、畏冷、发热或胆囊或胆囊胀大大右上腹或右上腹或剑突下,放突下,放射至右肩部射至右肩部胆胆绞痛痛常伴有常伴有肠鸣音亢音亢进,有有时可可见蠕蠕动波波脐周周围肠绞痛痛 其它特点其它特点疼痛部位疼痛部位类别(4)腹痛的程度:)腹痛的程度:一般一般说来,腹痛程度反来,腹痛程度反应了了腹内病腹内病变的的轻重,但不同的病人重,但不同的病人对疼痛的敏感疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾
12、病腹痛可以程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表表现比比较剧烈。烈。此外,不同的病因所引起的腹痛程度也有此外,不同的病因所引起的腹痛程度也有所区所区别:q实质性性脏器器发炎可出炎可出现持持续性性胀痛。痛。q胃、十二指胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而穿孔常呈突然而剧烈的刀割烈的刀割样疼疼痛,是由于化学性刺激腹膜所至。痛,是由于化学性刺激腹膜所至。q胆道蛔虫病呈胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。痛。q机械性机械性肠梗阻梗阻为阵发性性绞痛。痛。伴随的消化道症状:伴随的消化道症状:外科急腹症常伴消化道症状,且继腹痛之后外科急腹症常伴消化道症状,且继腹痛之后发生。发生。(1)(1)恶心、呕吐:恶心、呕吐:注
13、意发生的时间、程度和呕吐物注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。内容及量。(2)(2)腹胀。腹胀。(3)(3)大便情况:大便情况:应注意大便的有无、性状及颜色应注意大便的有无、性状及颜色l腹痛发作后,停止排气、排便,可能是机械性腹痛发作后,停止排气、排便,可能是机械性肠梗阻。肠梗阻。l果酱样血便是小儿肠套叠的特征。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。l大量腹泻或便后伴有里急后重,可能是肠炎或大量腹泻或便后伴有里急后重,可能是肠炎或痢疾。痢疾。其他伴随症状:其他伴随症状:l绞痛伴有尿痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,、尿急、尿痛或血尿,应考考虑泌泌尿感染和尿感染和结石。石。l腹痛伴有胸腹痛伴有胸闷、咳嗽或
14、伴有心律失常,、咳嗽或伴有心律失常,应考考虑肺炎或心肺炎或心绞痛。痛。l女性病人女性病人应注意月注意月经及阴道流血情况,及阴道流血情况,这有助有助于于妇产科疾病的科疾病的诊断。断。l外科急腹症多有低外科急腹症多有低热,并在腹痛之后,若先有,并在腹痛之后,若先有发冷冷发热,而后有腹痛。多,而后有腹痛。多见于内科疾患。于内科疾患。2 2、体格体格检查应根据疾病的特点根据疾病的特点进行行针对性的性的检查。先作。先作全身全身检查检查,然后重点,然后重点检查检查腹部。腹部。全身检查:全身检查:应对病人的一般情况作全面了解应对病人的一般情况作全面了解腹部检查:腹部检查:腹部检查要多次反复对比进行腹部检查要
15、多次反复对比进行(1 1)视诊:观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、)视诊:观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。(2 2)扪诊:嘱病人平卧屈膝,使腹壁松弛,从无痛区)扪诊:嘱病人平卧屈膝,使腹壁松弛,从无痛区域开始,然后再扪及可疑部位。注意压痛部位,有无域开始,然后再扪及可疑部位。注意压痛部位,有无腹膜刺激征,包块,水波感及腹腔内其它脏器的触诊。腹膜刺激征,包块,水波感及腹腔内其它脏器的触诊。(3 3)叩诊:注意叩诊音的性质、肝浊音界、移动性浊)叩诊:注意叩诊音的性质、肝浊音界、移动性浊音及肝肾区叩击痛。音
16、及肝肾区叩击痛。(4)听)听诊l肠鸣音亢音亢进常常为急性急性肠炎或机械性炎或机械性肠梗阻的表梗阻的表现l气气过水声或金属音水声或金属音则为肠梗阻梗阻l肠鸣音减弱或消失音减弱或消失,提示急性腹膜炎,提示急性腹膜炎(5)直)直肠指指检3、辅助助检查:可行必要的化可行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、断性腹腔穿刺、B超、超、纤维内内窥镜以及以及CT等等辅助助检查,以,以进一步一步证实病病变的性的性质和部位。和部位。(二二)、急腹症的、急腹症的鉴别诊断断1、首先判断有无外科急腹症?首先判断有无外科急腹症?(1)(1)、内科急腹症的特点:、内科急腹症的特点:一般先有一般先有发热或呕吐、腹泻,而后出或呕吐
17、、腹泻,而后出现腹痛。腹痛。腹痛程度腹痛程度较轻,或痛无定,或痛无定处,腹痛部位不明。,腹痛部位不明。腹部无局限性固定腹部无局限性固定压痛点,患者常痛点,患者常“喜按喜按”,一,一般没有反跳痛,更无腹肌般没有反跳痛,更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活音正常或活跃。若若为女性,出女性,出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有中下腹痛并向会阴部放射或伴有月月经紊乱,阴道出血者紊乱,阴道出血者应考考虑妇科疾患。科疾患。可有其它部位的阳性体征,如右下肺大叶性肺炎、可有其它部位的阳性体征,如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎,肺部有胸膜炎,肺部有啰音,胸膜摩擦音。音,胸膜摩擦音。(2)、外科急腹症的特点:、外科急腹症的特点:腹
18、痛起病腹痛起病较急,腹痛多先于急,腹痛多先于发热或呕吐。或呕吐。腹痛腹痛较重,且腹痛部位明确,有固定的重,且腹痛部位明确,有固定的压痛点,痛点,患者多患者多“拒按拒按”。常伴腹膜刺激征:腹痛区常伴腹膜刺激征:腹痛区压痛、腹肌痛、腹肌紧张和反和反跳痛,是外科急腹症特有体征。(但除外少跳痛,是外科急腹症特有体征。(但除外少数数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤)。)。腹式呼吸减弱或消失,腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音不正常,音不正常,肠鸣音音亢亢进或消失。更支持外科急腹症。或消失。更支持外科急腹症。2、其次是判断外科急腹症的性、其次是判断外科急腹症的性质,是属于炎,是属于炎症、梗阻症
19、、梗阻还是出血所致,也是确定腹痛的病因是出血所致,也是确定腹痛的病因(1)、急性炎症性疾病共同特点有:)、急性炎症性疾病共同特点有:一般起病一般起病较急,腹痛急,腹痛为持持续性。性。常有腹膜刺激征,可出常有腹膜刺激征,可出现压痛、反跳痛和腹肌痛、反跳痛和腹肌紧张(腹膜刺激征)。(腹膜刺激征)。全身中毒症状的出全身中毒症状的出现:T、P、白血球升高等。、白血球升高等。例如:例如:l急性急性兰尾炎尾炎l急性胆囊炎急性胆囊炎l急性胆管炎急性胆管炎l急性胰腺炎急性胰腺炎l急性出血性急性出血性肠炎炎(2)、急性穿孔性疾病共同特点有:)、急性穿孔性疾病共同特点有:发病突然,呈突然持病突然,呈突然持续性腹痛
20、性腹痛腹痛腹痛剧烈呈刀割烈呈刀割样,腹痛开始即在病,腹痛开始即在病变所在所在部位,迅速部位,迅速扩展至全腹展至全腹出出现腹膜刺激征:腹膜刺激征:压痛痛+腹肌腹肌紧+反跳痛反跳痛肠音减弱或消失(音减弱或消失(“安静腹安静腹”)腹部腹部X线检查可可见膈下游离气体膈下游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出胃断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物内容物 例如:例如:l胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔穿孔l外外伤性胃性胃肠穿孔穿孔l小小肠穿孔穿孔l大大肠穿孔穿孔l胆囊穿孔胆囊穿孔l兰尾穿孔尾穿孔(3)、急性梗阻性疾病共同特点有:)、急性梗阻性疾病共同特点有:起病急起病急骤,开始症状即,开始症状即剧烈烈腹痛腹痛为典型典型绞痛,有痛
21、,有间歇期,呈歇期,呈阵发性加性加剧多伴有呕吐,早期多伴有呕吐,早期为反射性,晚期反射性,晚期为逆流性逆流性脏器梗阻所特有的征象:器梗阻所特有的征象:l如如肠梗阻梗阻时,可有,可有肠鸣音亢或气音亢或气过水声。水声。l胆道梗阻胆道梗阻时,可伴喂寒、,可伴喂寒、发热、黄疸。、黄疸。化化验室室检查、X线及及B超超检查可提供可提供诊断依据。断依据。例如:例如:l机械性机械性肠梗阻梗阻l胆石症胆石症l胆道蛔虫胆道蛔虫l卵巢囊卵巢囊肿蒂扭蒂扭转l嵌嵌顿或或绞窄性腹外疝窄性腹外疝l肠系膜血管缺血性疾病系膜血管缺血性疾病(4)、)、腹腔内出血疾病共同表腹腔内出血疾病共同表现有:有:有呕血、便血等;腹内出血可有
22、外有呕血、便血等;腹内出血可有外伤,女性,女性有停有停经史;史;为持持续性性钝痛,腹膜刺激征痛,腹膜刺激征较轻;可出可出现失血性休克征象和移失血性休克征象和移动性性浊音;音;红细胞胞计数和血数和血红蛋白呈蛋白呈进行性下降;行性下降;诊断性腹腔穿刺(或阴道后穹窿穿刺)可抽断性腹腔穿刺(或阴道后穹窿穿刺)可抽出不凝固血液。出不凝固血液。例如:例如:l外外伤性肝、脾、胰、性肝、脾、胰、肾破裂出血破裂出血l腹腔内血管破裂出血腹腔内血管破裂出血l自自发性肝脾破裂性肝脾破裂l腹膜后血腹膜后血肿l宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血3、最后是估、最后是估计或确定或确定发病的部位及病情病的部位及病情严重程度重程度即最
23、后确定病即最后确定病变在哪个在哪个脏器和部位,可根据器和部位,可根据以下几方面判定:以下几方面判定:l根据腹痛起始部位和阳性体征部位,根据腹痛起始部位和阳性体征部位,结合腹合腹内内脏器在腹壁上的投影判定。器在腹壁上的投影判定。l根据病根据病变的某些特征而判断。的某些特征而判断。l右下腹右下腹转移性腹痛伴右下腹固定移性腹痛伴右下腹固定压痛多痛多为急性急性兰尾炎尾炎l脐周周阵发性腹痛伴性腹痛伴肠鸣音亢音亢进及气及气过水声水声多多为肠梗阻梗阻l配合必要的特殊配合必要的特殊检查,如化,如化验、X线、B超。超。4、常、常见急腹症的急腹症的诊断和断和鉴别诊断要点断要点(1)、胃十二指)、胃十二指肠溃疡急性
24、穿孔:急性穿孔:根据根据过去的去的溃疡病史。病史。突然突然发生的持生的持续性上腹性上腹剧烈疼烈疼痛很快痛很快扩散到全腹。散到全腹。体格体格检查有明有明显的腹膜刺激征,的腹膜刺激征,肝肝浊音界音界缩小或消失。小或消失。X线检查膈下有游离气体。膈下有游离气体。(2)、急性胆囊炎:)、急性胆囊炎:起病常在起病常在进油油腻食物后,食物后,右上腹部右上腹部剧烈烈绞痛,放射至右肩及右背部。痛,放射至右肩及右背部。体体检时右上腹部右上腹部压痛和肌痛和肌紧张,Murphy征阳性。征阳性。超声超声检查显示胆囊增大、壁厚,并可示胆囊增大、壁厚,并可见胆胆囊囊结石影。石影。(3)、急性胆管炎:)、急性胆管炎:剑突下
25、区突下区剧烈疼痛,可放射至右肩部。烈疼痛,可放射至右肩部。伴寒伴寒战高高热,可有黄疸,可有黄疸,病情加重病情加重时可有休克和精神症状。可有休克和精神症状。超声超声见胆管胆管扩张及及结石影。石影。(4)、急性胰腺炎)、急性胰腺炎 多于暴多于暴饮暴食或暴食或饮酒后酒后发病,病,上腹偏左上腹偏左侧腹痛,持腹痛,持续剧烈,可向肩部放烈,可向肩部放射。射。恶心呕吐后腹痛不心呕吐后腹痛不缓解。解。化化验血或尿淀粉血或尿淀粉酶明明显升高。升高。CT检查胰腺弥漫性胰腺弥漫性肿大,密度不均,胰腺坏大,密度不均,胰腺坏死死时呈皂泡征,胰周呈皂泡征,胰周积液。液。(5)、急性)、急性阑尾炎尾炎 通常具有通常具有转移
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