急性脑卒中诊治策略.ppt
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1、河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院神经内科神经内科董梅董梅缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中急性期诊治期诊治策略策略探讨探讨 -赢得第一时间赢得第一时间卒中之际,时间就是大脑!美国卒中学会咨询委员会WithAStroke,WithAStroke,WithAStroke,WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!TimeLostIsBrainLost!TimeLostIsBrainLost!TimeLostIsBrainLost!Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时,神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00 190万140亿12,000米00:
2、00:013.2万2.3亿200米争分夺秒赢得第一时间4中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期为患者争取“第一时间”发病后第一时间入院入院后第一时间给药给药后第一时间起效第一时间治疗手段的局限与困惑第一时间治疗策略的思考第一时间治疗方案的探索第一时间治疗手段的局限与困惑?依据指南:依据指南:卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗:静脉溶栓预防复发基于病因和发病机制的治疗和二级预防防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓机械取栓抗血小板神经保护其他非药物方法0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时5/1/2024 超早期血管再通超早期血管再通-缺血性卒中最有效治缺血性卒中
3、最有效治疗措施措施l l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复缺血缺血缺血缺血脑组织脑组织的灌注的灌注的灌注的灌注l l极早的二极早的二极早的二极早的二级预级预防防防防溶栓溶栓 抗栓抗栓t-PA抗凝抗凝?抗血小板抗血小板5/1/20243 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST-3Stroke onset to treatment time(minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治缺血性卒中的溶栓治疗时间窗窗缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可 中
4、国中国/美国美国DNT60DNT60分分钟Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.中国:对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐)美国:建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价(I 类,证据水平B)。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南:尽早启动治疗卒中急救流程的目标时间:(1)患者到达急诊接触首诊医生目标患者到达急诊接触首诊医生目标值在值在10分钟内分钟内;(2)患者到达急诊开始患者到达急诊开始CT扫描目标扫描目标值值1
5、5分钟内分钟内;(3)患者到达急诊溶栓治疗目标值患者到达急诊溶栓治疗目标值在在60分钟内。分钟内。分秒必争!分秒必争!分秒必争!分秒必争!对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTCT或或MRIMRI检查检查(I(I级推荐级推荐)平扫CTB显示或 除外溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程:卒中接诊流程:1.接诊接诊45分钟内完成有关分钟内完成有关头部影像头部影像ECG及血液学及血液学检查;检查;2.血常规、凝血功能和生化检查(I级推荐);3.所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐);4.用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐);5.应进行血管病
6、变检查(级推荐),但在症状出现6 h内,不过分强调此类检查放放宽溶栓适溶栓适应症症探索溶栓新方法和途径探索溶栓新方法和途径缺血性卒中缺血性卒中发病病3h内内对于以往指南于以往指南认为不需要溶不需要溶栓的栓的轻型和症状逐型和症状逐渐好好转的的卒中患者,指南卒中患者,指南给予了明确予了明确治治疗推荐,推荐,对以往以往认为相相对禁忌的情况(既往禁忌的情况(既往3个月有大个月有大梗死和心肌梗死史),新指梗死和心肌梗死史),新指南也采用了相南也采用了相对积极的极的态度。度。新指南指出,可以考新指南指出,可以考虑给具具有以下情况的患者使用静脉有以下情况的患者使用静脉纤溶溶剂,即,即卒中症状卒中症状轻微、微
7、、卒中症状快速卒中症状快速缓解解、2周内接周内接受大手受大手术、近近3个月个月发生生过心心肌梗死肌梗死。同。同时需需权衡潜在增衡潜在增加的加的风险和和预期期获益。益。16nMR CLEAN试验结果于2014年12月17日在线发表在,这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果n同期进行的其他三项血管内介入治疗 的 研 究(ESCAPE,EXTEND IA和和SWIFT PRIME),在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究,并在本次ISC大会上首次公开数据n同期也公布了MR CLEAN研究的深度分析结果2015美国国际卒中大会-血管内治疗研究结论SWIFT PRIME 试验r
8、t-PA+血管内治疗 vs.rt-PAMR CLEAN 试验机械性取栓 vs.标准内科治疗rt-PA+血管内治疗 vs.rt-PAESCAPE 试验EXTEND IA 试验rt-PA+血管内治疗vs.rt-PAMR CLEAN:高质量研究结果发布nMR CLEAN研究研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验n此研究旨在于评估在此研究旨在于评估在最佳药物治疗最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益功能性获益N
9、Engl J Med.2015;372(1):76-718年龄18岁急性缺血性卒中NIHSS2卒中发病6小时内接受IA治疗CTA证实的颅内前循环闭塞血管内治疗组最佳药物治疗+动脉内介入治疗对照组最佳药物治疗 R主要研究终点:90天mRS评分次要临床终点:NIHSS得分:24小时,一周后或出院后;90天后的Barthel Index指数;90天后的EuroQoL5D量表指数n=500神经影像结果:血管内治疗组获益更多N Engl J Med.2015;372(1):76-719梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率a
10、OR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组EXTEND-IA试验背景与试验设计N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa141479220缺血性卒中发病4.5小时内给予tPA治疗,1.2,absolute10mL)且梗死核心区6S对照组IV tPA 0.9mg/kg血管内治疗组SolitaireFRIV tPA 0.9mg/kg+血管内治疗-越早越好(6分血管内治疗组IVt-PA+支架取栓对照组IV t-PA R主要研究终点:90天mRS得分次要临床终点:90天内任何原因导致死亡;90天功能性独立(mRS2);
11、随机分组27小时后NIHSS评分的改变n=196研究目的:大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IV t-PA处理与支架取栓联合IV t-PA哪个更能减少卒中致残率(mRS)SWIFT PRIME试验的结论在在急性缺血性卒急性缺血性卒中并有证实前中并有证实前循环大血管闭塞的患者予循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和以溶栓治疗和SolitaireFR支支架取栓术治疗可减少架取栓术治疗可减少3个月个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性性ISC2015.Plenary Session23ESCAPE研究的试验背景与试验设计研究目的:研究目的
12、:对于急性缺血性卒中的患者,标准治疗与标准治对于急性缺血性卒中的患者,标准治疗与标准治疗疗+快速血管内治疗,哪一个能带来更好的功能结局与更快快速血管内治疗,哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建的血运重建N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490524急性缺血性卒中(NIHSS5)头颅CT:ASPECTS评分5(排除核心区大的梗死)12小时治疗窗没有年龄上限良好的功能状态CTA证实的ICA+M1或MI或功能性M1闭塞CTA侧支循环良好CT平扫-股静脉穿刺 60min对照组tPA(n=118),未接受tPA(n=32)血管内治疗组tPA(n=
13、120),未接受tPA(n=45)Rn=316主要终点:90天mRS评分ESCAPE研究的结论n血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法显著减少其致残率的高效治疗方法经影像经影像学手段筛选的具有学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞,前循环大动脉闭塞,并排除了并排除了核心梗死区大、核心梗死区大、CTA没有侧支循环显没有侧支循环显影影的患者的患者快速血管内治疗快速血管内治疗nCT平扫平扫-腹股沟穿刺腹股沟穿刺60minnCT平扫平扫-再灌注再灌注90minn大部大部分患者使用的可分患者使用的可回回收支架安全有效收支架安全有效N
14、Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490525血管再通策略血管再通策略n n静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是主旋律、金主旋律、金主旋律、金主旋律、金标标准准准准n n血管内治血管内治血管内治血管内治疗疗目前是目前是目前是目前是指南指南指南指南级级推荐推荐推荐推荐目前目前目前目前血管再通方法血管再通方法:多元化,多元化,多元化,多元化,联联合治合治合治合治疗疗,选择选择更多更多更多更多 治疗前治疗前 治疗后治疗后溶栓治溶栓治疗后后药物物选择 溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗内溶栓时间窗内 阿司匹林阿司匹林溶栓后溶栓后24小时小时
15、14-34%的的溶栓患者溶栓患者发生再生再闭塞塞2009年美国脑梗死患者rt-pa溶栓治疗率为3.4%-5.2%3.4%-5.2%美国溶栓治疗现状溶栓治疗现状中国第一时间,未得到溶栓治疗的第一时间,未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从?的患者何去何从?1.6%中国CNSR:中国的rt-pa溶栓治疗率为1.6%第一时间治疗策略的思考?缺血,是脑卒中损伤的始动因素大脑中动脉血栓脑梗死中心区(0%-20%CBF0%-20%CBF):细胞死亡,不可挽救半暗带(20%-40%CBF20%-40%CBF):细胞损伤,可以挽救u半暗带CBF高于50%50%时,只有5%5%会发展为梗死区u半暗带CBF低于
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