常州市公共创新平台绩效调查表.doc
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1、指南代码: 7501 常州市公共创新平台绩效评估调查表(适用于科技服务体系建设指南7501) 单位名称: 负 责 人: 主管部门: 平台类型:综合类 技术转移类 填报日期: 年 月 日 常州市科技局 二一五年制调查表填写说明:1、本调查表调查期为2012年1月1日至2014年12月30日,若成立时间晚于2012年1月1日的企业,调查期为成立至2014年12月30日,各类成果、承担项目等以正式发表、合同签订或批复文件的时间为准。2、材料指定专人填写,表内栏目不得空缺,如某项栏目内容没有,请填“无”或“0”。确认填写内容准确无误后,在材料上签字盖章。按照“附件材料清单”准备所需附件。3、我们将对贵
2、单位的材料保密,仅供专家评审及主管部门参考。一、基本情况单位名称共建单位单位性质事业单位 企业法人 民办非企业成立日期注册资本 万元实收资本万元资产总额万元固定资产万元货币资金万元从事领域新能源 新材料 高端装备制造 生物技术和新医药 节能环保 软件和服务外包 物联网和新一代信息技术主要服务的产业链轨道交通 汽车及零部件 农机和工程机械 太阳能光伏 碳材料新医药 新光源 通用航空 智能电网 智能数控和机器人 其他平台创建(被政府部门认定的各类重点实验室、公共服务平台、检测中心等)国家级 省级 市级 名称: 资质获取是否获得特殊资质:有 无名 称基建情况是否拥有独立大楼:有 无 面 积 通讯地址
3、网 址 单位负责人姓 名年 龄任职时间职 称学 历手 机E-mail固定电话填报联系人姓 名固定电话手 机E-mailQQ号码 12 二、资源情况1、经费到位情况(成立至今累计)总到位经费(万元)共建单位出资(万元)政府资助(万元)其他(万元)国家级省级市级主管部门总额已到位总额已到位总额已到位总额已到位总额已到位总额已到位2、经费支出情况(成立至今累计)总投入(万元)基建投入(万元)其中研发场地投入(万元)设备投入(万元)其中研发设备投入(万元)人员费(万元)其他投入(万元)注:“基建投入”包括自建场地投入或者租赁场地改造投入,“人员费”为由平台直接支出的各类人员工资、奖金、补贴等支出。3、
4、其他资源情况(至2014年底)人才团队(人)场地面积()仪器设备(台、套、万元)固定人员兼职总数共建单位提供(在常)10万元以上总数高级博士硕士总数高级博士硕士自建租用研发场地数量金额数量金额数量金额注:为本单位工作时间超过6个月/年的为本单位固定工作人员,否则为兼职人员。三、运行绩效1、科技成果及人才培养年份知识产权情况(件)技术标准(项)科技成果鉴定(项)论文及专著(篇)人才培养(人)专利申请专利授权软件著作权国家行业地方市级以上市级数量SCI/EI等收录数总数发明总数发明201220132014合计注:“人才培养”指近三年在本单位被认定的各类国家、省市人才或承担各类人才项目的第一、第二负
5、责人。2、服务收入年份总收入(万元)技术咨询(家、次、万元)技术开发(家、项、万元)检验检测(家、次、万元)转移转化(项、万元)技术培训(人、万元)其他服务(次、万元)总额人均收入企业数次数服务收入企业数项目数服务收入企业数次数服务收入新产品新技术新工艺服务收入人次服务收入次数服务收入201220132014合计注:“人均收入”为指总收入/当年平台总人数, “服务收入”指本单位的直接收入。3、社会效益年份技术开发或转移转化间接效益(件、万元)控股企业(家、万元)参股入股企业(家、万元)其他孵化企业(家、万元)促进上市企业数(家)培育或共建企业研发平台(个)形成专利项目收入企业数销售收入税收企业
6、数销售收入税收企业数销售收入税收国家级省级市级其他201220132014合计注:以上均指被服务或被孵化的企业数量及其产生的成果效益等,其中控股企业是指绝对控股企业,要求本单位在其中的股份超过50%以上。四、审核意见本单位承诺所填内容属实,数据准确可靠。单位盖章年 月 日审核意见:主管部门盖章:年 月 日附表一、资金筹集情况1、资金到位清单(万元)资金来源总金额已到位到位时间其余资金预计到位时间备注1共建单位出资2政府资助3风险投资4其他有资金未到位的,填写“其余资金预计到位时间”;若为政府资助的项目,请在下表中详细填写。2、政府资助项目清单(万元)序号执行期项目名称计划类别项目编号政府资助金
7、额项目总投入12二、人员与团队1、人员清单序号姓名学历年龄职称职务引进年份工作单位工作量(月)备注12注:学历包括博士、硕士、本科、大专及其他;职称包括高级、中级、初级、其他。为本单位工作时间超过6个月/年的为本单位固定工作人员,请在备注栏中注明固定人员中是否有长江学者、院士、国家千人计划等特殊人才;为本单位工作时间低于6个月/年的为兼职人员,请注明兼职人员工作单位。2、优秀人才培养清单序号姓名年龄人才类别认定年份12注:以上表格中请填写调查期内在本单位被认定的各类国家、省市人才或承担各类人才项目的第一、第二负责人。三、资产及设备1、主要仪器设备清单(单价5万元以上,单位:万元)序号名称型号数
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