《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识》.ppt
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1、恶性肿瘤骨转移及骨相关恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识疾病临床诊疗专家共识江泽飞 于世英 等执笔孙燕 院士指导恶性肿瘤骨转移概述恶性肿瘤骨转移概述恶性肿瘤骨转移概述恶性肿瘤骨转移概述骨转移的诊断骨转移的诊断骨转移的诊断骨转移的诊断骨转移的治疗骨转移的治疗骨转移的治疗骨转移的治疗双膦酸盐的应用双膦酸盐的应用双膦酸盐的应用双膦酸盐的应用主要内容主要内容恶性肿瘤尸检的骨转移发生率恶性肿瘤尸检的骨转移发生率原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤发生率发生率发生率发生率乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌47478585前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌33338585肺癌肺癌肺癌肺癌30305555甲状腺癌甲状
2、腺癌甲状腺癌甲状腺癌28286060肾癌肾癌肾癌肾癌33334040 约约约约8080的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起 骨转移的临床特征骨转移的临床特征通常为多发转移通常为多发转移单发转移者仅占单发转移者仅占10转移部位:转移部位:多发生在中轴骨,如脊椎和骨盆,约占多发生在中轴骨,如脊椎和骨盆,约占80其次是肋骨、股骨、肱骨其次是肋骨、股骨、肱骨生存期:生存期:中位中位OS:312月不等月不等影响预后因素:原发肿瘤部位、影响预后因素:原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有、有无伴
3、发内脏转移、有无高钙血症、年龄等无高钙血症、年龄等Mizumoto M,et al.IJROBP 2011.Mizumoto M,et al.IJROBP 2011.骨转移的疗效评价骨转移的疗效评价 FDA:骨相关事件(骨相关事件(Skeletal Related Event,SRE)是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准SREs几乎涵盖了骨几乎涵盖了骨转移可能引移可能引发的客的客观、可、可评价的所有关价的所有关键事件事件John R,John R,et al.et al.Journal of Clinical Oncology,2003Journal of Clinic
4、al Oncology,2003.SRE的定义的定义SRESRESRESRE 可能的并发症可能的并发症可能的并发症可能的并发症病理性骨折病理性骨折vv愈合时间延长愈合时间延长1 1vv外科固定或人工假体置换外科固定或人工假体置换2 2vv骨折相关死亡率升高骨折相关死亡率升高32%32%3 3骨放疗骨放疗vv每日需要重复就诊,接受脊髓压缩治疗每日需要重复就诊,接受脊髓压缩治疗4 4vv骨髓抑制,全血细胞减少骨髓抑制,全血细胞减少4 4vv放射性肺炎放射性肺炎4 4骨手术骨手术vv需住院治疗需住院治疗vv增加死亡率增加死亡率2 2脊髓压迫脊髓压迫vv剧烈疼痛剧烈疼痛5 5vv不可逆的下肢轻瘫或截瘫
5、不可逆的下肢轻瘫或截瘫6 6vv长期使用麻醉药止痛长期使用麻醉药止痛6 6恶性肿瘤引起的恶性肿瘤引起的高钙血症高钙血症vv心力衰竭心力衰竭vv昏迷昏迷vv死亡死亡1.Gainor BJ,et al.Clin Orthop Relat Res.1983;2.Jacofsky DJ,et al.J Orthop Trauma.2004;3.Saad F,et al.Presented at:ECCO;4.Smith JA,et al.Urology.1999;5.Coleman RE.Cancer.1997;6.Abrahm JL.J Support Oncol.2004.骨相关事件骨相关事件骨痛
6、的重新出现或加剧骨痛的重新出现或加剧 50%90%病理性骨折椎体压缩、变形 10%40%脊髓压迫(SCC)10%骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)骨转移病灶进展高钙血症 1020%严重影响生活质量严重影响生活质量Skeleltal related event (SRE)检查方法检查方法骨转移筛查及检查方法的主要依据骨转移筛查及检查方法的主要依据骨转移筛查及检查方法的主要依据骨转移筛查及检查方法的主要依据 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 ECTX X线线线线CTMRIPET-CT骨活检骨活检骨活检骨活检骨代谢生化指标骨代谢生化指标ECT(放射性核素全身骨显像)(放射性核素全身骨
7、显像)恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法不作为确诊依据不作为确诊依据诊断效能:诊断效能:敏感性:敏感性:62%98%假阴性率:假阴性率:3%8%特异性:特异性:67%70%假阳性率:假阳性率:3340%X线线/CT/MRIX线CTMRI骨转移诊断的骨转移诊断的骨转移诊断的骨转移诊断的最基本、最主最基本、最主最基本、最主最基本、最主要的方法要的方法要的方法要的方法敏感度低,仅敏感度低,仅敏感度低,仅敏感度低,仅4444444450505050骨转移诊断敏骨转移诊断敏感度高感度高特异度较高特异度较高特异度较高特异度较高骨转移诊断敏骨转移诊断敏骨转移诊断敏骨转移诊断敏感性和特异
8、性感性和特异性感性和特异性感性和特异性均较高均较高均较高均较高敏感性:敏感性:敏感性:敏感性:82%-100%82%-100%特异性:特异性:特异性:特异性:73%-100%73%-100%注:注:注:注:由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏,而MR不是判断骨破坏的最可靠方法,因此专家组对MR用于骨转移确诊检查尚存在争议。PET-CT扫描扫描-可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤-敏感性:62100;特异性:96100 活检活检-组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法 骨代谢生化指标骨代谢生化指标-已显示一定的应用前景-目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法其它方法其它方法恶性肿瘤骨
9、转移的诊断流程恶性肿瘤骨转移的诊断流程骨ECT (骨痛、骨折、高钙血或常规检查)X线/CT/MRI (骨扫描异常)骨转移常规检查:-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标-胸、腹、骨盆影像学检查建立科学合理的骨转移综合诊疗体系建立科学合理的骨转移综合诊疗体系外科手术外科手术放射治疗放射治疗分子靶向治疗分子靶向治疗化学治疗化学治疗内分泌治疗内分泌治疗双磷酸盐类双磷酸盐类治疗总则治疗总则目标:缓解疼痛,恢复功能 防止或延缓骨相关事件 (预防首次和再次SRE)方案:个体化综合治疗改善生改善生活质量活质量首要目首要目首要目首要目标标标标对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗双膦酸盐治疗双膦酸
10、盐治疗双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗外科手术外科手术外科手术外科手术止痛药物治疗止痛药物治疗止痛药物治疗止痛药物治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗治疗手段治疗手段骨转移的治疗手段骨转移的治疗手段止痛药物治疗止痛药物治疗癌症疼痛药物止痛治疗原则:癌症疼痛药物止痛治疗原则:口服及无创途径给药口服及无创途径给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节止痛药物选择:止痛药物选择:轻度疼痛(轻度疼痛(13分)分):非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物辅助药物中度疼痛(中度疼痛(46分):阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药分)
11、:阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物辅助药物重度疼痛(重度疼痛(710分):强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药分):强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物辅助药物外科治疗适应症外科治疗适应症负重长管状骨内固定的负重长管状骨内固定的适应证:适应证:即将发生骨折即将发生骨折已发生骨折已发生骨折病变直径病变直径 2.5 cm病变病变 50%皮质皮质完全溶骨完全溶骨负重下疼痛负重下疼痛放疗后疼痛放疗后疼痛脊柱转移癌的适应症:脊柱转移癌的适应症:神经功能受损神经功能受损脊柱不稳定脊柱不稳定即将发生骨折即将发生骨折疼痛疼痛骨盆转移癌的适应症:骨盆转移癌的适应症:髋臼即将或已发生病理骨折髋臼即将或已发生
12、病理骨折顽固性疼痛顽固性疼痛对侧即将发生骨折而需外科对侧即将发生骨折而需外科治疗治疗高度恶性侵袭性原发肿瘤高度恶性侵袭性原发肿瘤预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短经全身治疗后,骨转移灶的溶骨破坏未见好转经全身治疗后,骨转移灶的溶骨破坏未见好转全身多发骨破坏全身多发骨破坏涉及多器官转移涉及多器官转移全身一般条件差,有手术禁忌症全身一般条件差,有手术禁忌症 外科治疗禁忌症外科治疗禁忌症放射治疗放射治疗 作用机理:作用机理:抑制或杀死肿瘤细胞,使胶原蛋白合成增加抑制或杀死肿瘤细胞,使胶原蛋白合成增加产生大量血管纤维基质产生大量血管纤维基质成骨细胞活性增加,形成新骨成骨细
13、胞活性增加,形成新骨溶骨性病变发生再钙化溶骨性病变发生再钙化一般在放疗后一般在放疗后3-6周开始,高峰在周开始,高峰在2-3月月放疗的疗效放疗的疗效放疗缓解骨痛的疗效:放疗缓解骨痛的疗效:PR+CR:5988%CR:2050对于骨痛缓解者,对于骨痛缓解者,5570的患者不会在原治疗区域复发的患者不会在原治疗区域复发尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关放疗显效时间:放疗显效时间:约约50的骨痛在放疗开始后的骨痛在放疗开始后12周内出现缓解周内出现缓解约约90的疼痛在的疼痛在3月内达到缓解月内达到缓解放疗显效前仍需使用止痛药物治疗放疗显效前仍需使用止痛药
14、物治疗恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论(2010年版)外照射外照射体外照射:骨转移放射治疗的首选方法体外照射:骨转移放射治疗的首选方法适应证:适应证:有疼痛症状的骨转移灶有疼痛症状的骨转移灶脊髓压迫症脊髓压迫症选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗(如脊柱或股骨转移)选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗(如脊柱或股骨转移)常用剂量及分割方式:常用剂量及分割方式:3000 cGy/10F 2000 cGy/5F 800 cGy/1F内照射内照射放射核素治疗:放射核素治疗:属于全身治疗属于全身治疗非首选治疗手段非首选治疗手段主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等主要用于治疗乳腺癌、前列
15、腺癌、肺癌等适应证:适应证:酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者注意事项:注意事项:发生严重骨髓抑制(血小板下降)的风险较高,且恢复较慢发生严重骨髓抑制(血小板下降)的风险较高,且恢复较慢 (约约12周周)双膦酸盐的机理双膦酸盐的机理机理:机理:抑制破骨细胞介导的骨吸收作用抑制破骨细胞介导的骨吸收作用直接改变破骨细胞的形态学直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能干扰破骨细胞功能在骨表面形成一个浓度梯度在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞干扰其他细胞对破骨细胞的激活的激活改变骨基质的活性改变骨基质的活性双膦酸盐的疗效双膦酸盐
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