医保协议书及补充协议书.ppt
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1、20162016年补充服务协议修订重点年补充服务协议修订重点北京市昌平区社会保险事业管理中心共7个章节43条综合管理就医管理药品管理信息管理社区卫生服务机构管理违约责任附则北京市昌平区社会保险事业管理中心第一章第一章 综合管理综合管理第三条第三条医保服务医师协议管理第四条第四条现场检查以当时乙方提供材料为准。乙方对在检查中发现的问题和处理有异议时,应在7个工作日内向甲方提出复议。北京市昌平区社会保险事业管理中心第二章第二章 就医管理就医管理第九条第九条参保人员门诊就医时,乙方不得违规留存参保人员社保卡,不不得将其他定点医得将其他定点医疗机构机构发生的生的检查治治疗费用按本院用按本院费用用结算申
2、算申报;参保人员住院期间因病情需要,由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用(基本医疗保险目录内的项目),均应由乙方垫付,作为当次住院费用结算申报。不得将非定点医不得将非定点医疗机构(如:机构(如:检验所)所)发生的生的检查治治疗费用向用向甲方申甲方申报。第十二条第十二条若因外伤或中毒导致的疾病,应如实记录致伤原因,对于符合基本医疗保险规定的费用应按规定结算申报,对于不符合的乙方不得向甲方申报。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十五条第十五条乙方应按卫生管理部门要求及时填写门诊登记,保证登记内容准确、真实、可靠。乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的管理。按甲方要求建立诊疗记录,及时填
3、写治疗记录单应留存收费明细,以备核查。口腔科治口腔科治疗记录单要求明确要求明确记录治治疗牙牙位和位和项目,留存口腔科目,留存口腔科义齿购进及及销售售记录。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十八条第十八条基本医疗保险参保人员在门诊、住院费用结算时,乙方应严格按照医疗保险相关规定进行费用结算及数据上传工作,正确正确结算急算急诊留留观费用用,不得将符合基本医疗保险支付范围的费用由参保人员全额垫付结算。第十九条乙方应严格按照卫生行政部门相关规定,根据本院级别、科目、科目设置及置及执业范范围等,配备符合相应执业资质及数目要求的工作人员,不符合要求的,相关费用甲方不予支付。北京市昌平区社会保险事业管理中心
4、第三章第三章 药品管理药品管理第第二十二十三条三条因乙方向基本医疗保险参保人员提供假假药、过期期药而发生的相关医疗费用,甲方不予支付,由此产生的医疗纠纷乙方负责解决,同时甲方可向卫生行政部门及药品监督管理部门反映。北京市昌平区社会保险事业管理中心第四章第四章 信息管理信息管理第二十第二十五五条条在要求的在要求的时限内限内按照费用类别完成结算数据的上传及入库复核工作,保证医疗费用上传数据质量的准确性,并随文件调整及时调整本院信息系统。对超超时上上传入入库、上、上传数据数据质量不符合量不符合规定或不准确的,相关定或不准确的,相关费用用甲方不予支付甲方不予支付。第三十条因乙方自身原因,维护北京市医疗
5、保险“三大”目录库不准确而导致参保人员利益或医疗保险基金受到损失的,后果由乙方承担。北京市昌平区社会保险事业管理中心第第六六章章 违约责任违约责任第三十三第三十三条条出现下列情况的,经甲方核实,将根据情节轻重给予书面严重警告、通报批评,追回(拒付)违规费用,并限期整改。情节严重的将提请相关部门进一步处理:北京市昌平区社会保险事业管理中心13.将非定点医疗机构发生的费用向医保基金申报的。14.违反物价规定收费的。北京市昌平区社会保险事业管理中心新增第三十第三十四四条条出现下列情况的,甲方将对乙方申报的医疗保险费用延缓支付:2.区社保中心给予书面严重警告的,将延缓支付2个月;给予全区通报批评的,将
6、延缓支付4个月。受到区人力社保局或市受到区人力社保局或市级处理理的,将延的,将延缓支付支付6个月。个月。北京市昌平区社会保险事业管理中心第第七七章章 附则附则第三十八条第三十八条乙方应严格遵守中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国社会保险法及相关规定,及时与本单位工作人员签订劳动(务)合同,缴纳社会保险。同时,建立并完善工资奖金发放及考勤制度,留存完整的工资表、考勤表等日常管理资料,甲方有权进行检查。北京市昌平区社会保险事业管理中心20162016年医保医师服务协议修订重点年医保医师服务协议修订重点北京市昌平区社会保险事业管理中心共7章 31条总则医保经办机构定点医疗机构医保医师积分管理违约
7、责任附则北京市昌平区社会保险事业管理中心配合、沟通、共赢配合、沟通、共赢医疗机构医保医师医保经办北京市昌平区社会保险事业管理中心管理要求管理要求建制度建医师信息库每月考核培训考试经办管理培训申请备案信息维护通报反馈医院合法执业参加培训签订协议合理诊疗医师北京市昌平区社会保险事业管理中心重点条款重点条款第九条第九条 定点医疗机构应协助甲方做好医保医师协议管理工作,及时、有效的做好本单位医保医师备案和协议签订工作。u参加北京市内进修、对口支援、技术协作等项目来昌平区服务的医师,需按卫生行政部门要求办理相关手续需按卫生行政部门要求办理相关手续,然后由接收医院持有效证明材料向甲方申请备案,并签订医保医
8、师服务协议。期间发生违规行为的,按本协议规定进行处理。u经卫生行政部门批准可多点执业的医师,由执业的每家定点医疗机构分别进行登记备案,并签订医保医师服务协议。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十二条第十二条 定点医疗机构应建立健全内部通报机制,及时向医师反馈拒付、扣分情况,并加强指导,督促医师改正。第十三条第十三条 定点社区卫生服务中心负责下属定点社区卫生服务站的医保医师管理及业务指导。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十六条第十六条 新增医师新增医师应当参加昌平区医疗保险经办机构或所在定点医疗机构组织的医疗保险政策业务培训,经考试合格后申请取得昌平区医保服务资格。第十九条第十九条 乙方应妥善
9、保管本人的医生工作站登录口令,不得允许他人违规登录并向医疗保险基金不得允许他人违规登录并向医疗保险基金申报费用申报费用。北京市昌平区社会保险事业管理中心1分2分6分12分积分管理累计管理1st2nd3rd违约责任考核通知反馈培训管理流程北京市昌平区社会保险事业管理中心重点条款重点条款第二十一条第二十一条扣1分:8种情况扣扣2分:分:4种情况种情况 违反物价规定违反物价规定扣6分:6种情况扣12分:12种情况北京市昌平区社会保险事业管理中心重点条款重点条款第二十二条第二十二条 累计满累计满12分的分的第第1次次:暂停医保服务资格,培训考试第第2次次:给予书面严重警告,暂停医保服务资格6个月,所属
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