心肺复苏与复苏后综合征.ppt
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1、心肺复苏与复苏后综合征 复苏的历史n复苏起死回生n3500年前古埃及对溺水者采用倒挂法n我国医圣张仲景金匮要略有胸外按压和人工呼吸的描述。n公元前800年先知Jlijah口对口救活一个孩子。现代复苏史现代复苏史CPR CPR 时时 ECG ECG 改变改变VF 5minCPR 4minCPR 7min0.5 mV0.5 mV0.5 mV0.5 mV0.5 mV0.5 mVICCM,WT,12/1997ICCM,WT,12/1997 一、理论及方法依据循证医学一、理论及方法依据循证医学循证医学作为制定心肺复苏国际指南的准则,对所需更改的内容认真确定评估参考文献,从而增加了文献来源合法和权威性。A
2、CLSACLS方法的推荐依据方法的推荐依据n 临床试验表明,虽大剂量肾上腺素能使自主循环恢复率增加,但出院病人生存率无明显改善。n一项9000多例心跳骤停患者研究表明,初始大剂量组与标准剂量组相比,出院病人的生存率和神经系统的恢复也无明显改善作用。1992年AHA心肺复苏指南建议:首次肾上腺素剂量为1mg,两次时间间隔为35min。如1mg肾上腺素无效,可逐渐增加剂量(1,3,5mg)。n荟萃分析表明,预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3,可使50%早期发生室颤的病人不再出现严重室性心律失常,却不能使其总死亡率降低。nISIS-III研究分析显示,利多卡因虽能降低室颤率,却同时有
3、增加死亡率的倾向,这可能与心脏收缩力减弱有关。n不提倡预防性应用利多卡因和治疗无症状的恶性心律失常。1992版 与指南2000的主要差别 nGuidelines 1992复苏技术要领的更改复苏技术要领的更改 n急救者检查脉搏后决定是否心脏按压。nCPR and ECC Guidelines 2000n只检查生命指征,如呼吸、咳嗽(反射)和对刺激的反应,来决定是否行心脏按压。1992 2000n成人CPR单人复苏时,心脏按压与人工呼吸比为 15:2;双人复苏时心脏按压与人工呼吸比为5:1。n对意识丧失的窒息者,急救者应尝试通气,以开放气道,清除异物,进行腹式冲击(Heimlich,海氏法),继续
4、CPR。n无论单人或双人行成人CPR时,心脏按压与人工呼吸比均为15:2。n对意识丧失的成人窒息者,行标准CPR即可,如心脏按压,但无需腹式冲击或盲目用手指清除口中异物。提倡公众早期除颤 n建议早期除颤。所有需承担 CPR的急救人员应接受除颤器操作培训,特别是AED。n对心脏骤停者行除颤,院外 5min、院内 3min内完成。应在五年内心脏骤停发生机率大的地方合理配置 AEDs。除急救专业人员外,确定需接受CPR和AED 培训的特殊救助者,包括警察、消防队员、保安人员、游轮船员和航班工作人员。世界性(适用范围)n国际复苏委员会在一定程度上参与了the development of guidel
5、ines,但限制其用于美国之外的其他国家。n国际复苏委员会参与了指南修订,正式批准(approved)新指南用于世界 伦理学n在院前环境下,EMS 人员必须学会如何安慰家属、其他在埸人的态度也很重要,考虑所涉及的牧师或社会工作者。n在院内进行的复苏,尤其对于婴幼儿,如果复苏期间,有专人与在场家属保持接触,则有积极的心理学意义。婴幼儿急救n可应用治疗致命性心律失常的药物。n治疗致命性心律失常时可应用新药和药物过量或中毒急救可用新疗法。ACLSn气管内插管被认为是支持通气的“金标准”。n急救人员必须熟练掌握面罩给氧这种有效“呼吸”方式,气管内插管就根据病人的情况和救治者的经验而定。生存链生存链4个
6、早期个早期n早期识别求救n早期 CPRn早期 AEDn早期 ACLS无无CPR 延迟除颤延迟除颤早期早期 CPR延迟除颤延迟除颤早期早期 CPR早期除颤早期除颤早期早期 CPR及早除颤及早除颤.早期早期 ACLSCPRCPRCPR除颤除颤0-2%生存生存2-8%生存生存20%生存生存30%生存生存%minutes2 24 46 68 81010ACLS 除颤除颤 除颤除颤 除颤除颤生存链生存链ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000除除 颤颤 的的 时时 机机 是是 治治 疗疗 VFVF的的 主主 要要 决决 定定 因因 素素,每延迟每延迟1 min1 min成功率下降成功
7、率下降7-10%7-10%。基本概念基本概念n自主循环(ROSC)建立是CPR后复杂、漫长治疗过程的一个开端,代表入院存活。n最终目标使脑功能得以恢复并最终出院。n复苏后阶段(Post-resuscitation phase)是对患者进行个体化治疗的过程。n80%以上患者在ROSC后最初几小时或几天内发生死亡。ROSC后常有:后常有:n 低血容量、心原性休克n 全身炎性反应综合征(SIRS)n 无再灌注、再灌注损伤n 缺血后代谢产物导致的脑中毒n 凝血功能障碍n 严重感染 复苏后的病理变化复苏后的病理变化n第1期:约50%复苏后患者,死亡多发生在发病后24小时。心血管功能处于不稳定状态,大脑和
8、微血管异常状态持续存在。n第2期:1-3天后,由于肠道的渗透性增加,易于发生脓毒症。同时多个器官均有严重的功能损害导致MODS。n第3期:严重感染会在心跳骤停数日后,迅速发展为MOF。n第4期:临床死亡。PR-MODS的机制n 细胞损伤不仅因缺氧直接所致,且有复苏后“再灌注损伤”。n 氧自由基、一氧化氮产生过多n 高能核苷酸减少及再合成障碍n细胞内钙超载n中性粒细胞激活n凝血反应的激活。心肺复苏后的最佳状态心肺复苏后的最佳状态n心肺复苏后患者恢复清醒状态,有知觉和自主呼吸。n需维持、心电监护和提供足够的氧供。n如复苏时还未能开始治疗,可先予生理盐水。如患者有低血糖病史,可静滴葡萄糖液。n 临床
9、医生应该仔细寻找心跳骤停的原因,特别要注意:n急性心肌梗死n电解质紊乱n原发性心律失常n如复苏过程中某一种抗心律失常药物应用有效,可维持静滴治疗。心脏功能障碍心脏功能障碍n心脏骤停意味心肌抑顿,使心肌功能受损及心排血量和全身供氧的减少。表现为复跳后出现各种程度的可逆性收缩与舒张功能障碍。n如恢复到停搏前的心功能状态,可能需要几小时、几天甚至几周。n动物研究发现,室颤12分钟(包括8分钟心脏按压)后得到复苏。结果心功能明显降低。其特点是心肌收缩性降低的同时伴有明显的左室扩张。左室射血分数从41%明显降至20%,每搏输出量降至基础量的70%,一个最重要的概念n 复苏后心功能不全可能是个可逆性的过程
10、。n 评估心血管系统功能须全面检查心血管功能状态,包括对生命体征和尿量的观察。如可能,应对最近ECG检查与原来ECG结果对比,检查胸部X线,检查血清电解质,包括钙离子和镁离子,检测血清心肌标记物水平,重新评价现用和以往的药物治疗。n 如果患者血流动力学状态不稳定,则需要评估全身循环血容量和心室功能。n 因为低血容量可以损害脑功能的恢复,需极力避免发生低血压。对低心排血量和使用血管收缩剂的患者,无创性血压评估可能不准确,动脉内血压监测可能更为准确,且可以更好地调节静滴儿茶酚胺量。n对危重患者经常需行肺动脉漂浮导管有创血流动力学监测,应用肺动脉漂浮导管来测定肺循环压力,还可以通过热稀释原理测量心排
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