昏迷的诊断与鉴别诊断ppt课件.ppt
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1、昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷的诊断与鉴别诊断贺志飚贺志飚中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 急诊科急诊科中南大学中南大学 急诊与疑难病研究所急诊与疑难病研究所内容提要内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估昏迷患者的病情评估昏迷患者的病情评估昏迷患者的病情评估与预判与预判与预判与预判昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别
2、诊断线索线索线索线索昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则内容提要内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急
3、诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级 昏迷昏迷昏迷昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识障是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识障碍,是一种临床症状。碍,是一种临床症状。昏迷昏迷昏迷昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态,是最严重的意识障碍,意识完全丧失,对外状态,是最严重的意识障碍,意识完全丧失,对外界刺激无反应,随意运动消失。界刺激无反应,随意运动消失。按照意识障碍严重程度分为:嗜睡、昏睡、昏迷。昏按照意识障碍严重程度分为:嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷是最严重的意识障碍迷是最严重的意识障碍昏
4、迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级广义的昏迷包括广义的昏迷包括4 4种不同程度的意识障碍,即嗜睡、种不同程度的意识障碍,即嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷和深昏迷。迷和深昏迷。(1 1)嗜睡)嗜睡 持续处于睡眠状态,能被唤醒,停止刺持续处于睡眠状态,能被唤醒,停止刺激即又入睡,能简单对话及勉强执行指令。激即又入睡,能简单对话及勉强执行指令。(2 2)昏睡)昏睡 用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒,减用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒,减轻刺激即又入睡,可有自发肢体活动,基本不能轻刺激即又入睡,可有自发肢体活动,基本不能执行指令
5、。执行指令。(3 3)浅昏迷:)浅昏迷:不能唤醒,对疼痛刺激有痛苦表情不能唤醒,对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作,可有较少的无意识活动,不能执行及回避动作,可有较少的无意识活动,不能执行指令。吞咽反射、咳嗽反射,瞳孔对光反射等存指令。吞咽反射、咳嗽反射,瞳孔对光反射等存在或减弱,生命体征较平稳。在或减弱,生命体征较平稳。昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级(4 4)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激偶尔可以作出防御反射,各种生理反对剧烈刺激偶尔可以作出防御反射,各种生理反射均减弱,大小便失禁或潴留。射均减弱,大小便失禁或潴
6、留。(5 5)深昏迷)深昏迷 对外界一切刺激均无反应,全身肌肉对外界一切刺激均无反应,全身肌肉松弛,自发性运动完全丧失,各种反射均消失,松弛,自发性运动完全丧失,各种反射均消失,生命体征也发生障碍。生命体征也发生障碍。(6 6)过度昏迷:也称)过度昏迷:也称“脑死亡脑死亡”或或“不可逆昏迷不可逆昏迷”,为昏迷进一步发展所致。病人自主呼吸消失,为昏迷进一步发展所致。病人自主呼吸消失,脑电图成电静息,脑干诱发电位消失,脑血管造脑电图成电静息,脑干诱发电位消失,脑血管造影不显示脑血流,影不显示脑血流,ECTECT检测脑血流小于检测脑血流小于10ml/100g10ml/100g脑组织,病程超过脑组织,
7、病程超过1212小时。小时。昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行,其中格拉使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行,其中格拉斯格昏迷分级(斯格昏迷分级(Glasgowcomascale,GCSGlasgowcomascale,GCS)(见下表)(见下表)(19741974年)年)被世界许多国家采用。被世界许多国家采用。该方法是根据患者的该方法是根据患者的睁眼反应睁眼反应、语言反应语言反应和和运动反应运动反应三方面对患者的意识状态进行评分,并以三者的三方面对患者的意识状态进行评分,并以三者的积分表示意识障碍程度。积分表示意识障碍程度。满分满分151
8、5分为正常,分为正常,14121412分为浅昏迷,分为浅昏迷,119119分为中分为中昏迷,昏迷,8 8分以下为深昏迷,分以下为深昏迷,7474分预后差,分预后差,3 3分以分以下几乎难以存活。下几乎难以存活。2024/4/212024/4/21周日周日7 7昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级Glasgow昏迷评分表昏迷评分表 眼(眼(4)语()语(5)运()运(6)13-15分:轻度;分:轻度;9-12分:中度;低于分:中度;低于8分为重度;分为重度;昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级1978年修订后的GlasgowPittsburgh昏迷评分表昏迷评分表
9、眼(眼(4)语呼瞳干抽()语呼瞳干抽(5)运()运(6)昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级 格拉斯高列日量表(格拉斯高列日量表(GlasgowLeigescaleGlasgowLeigescale,GLSGLS)。)。增加了脑干反射的评定增加了脑干反射的评定增加了脑干反射的评定增加了脑干反射的评定包括眼前额反射(包括眼前额反射(5 5分)、垂直眼前庭反射(分)、垂直眼前庭反射(4 4分)、瞳孔对分)、瞳孔对光反射(光反射(3 3分)、水平眼前庭反射(分)、水平眼前庭反射(2 2分)、眼心反射(分)、眼心反射(1 1分)、分)、无任何反射(无任何反射(0 0分)。分)。垂直和水
10、平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需进一步以冷垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需进一步以冷热水注入外耳道诱发。如果评分为热水注入外耳道诱发。如果评分为0 0分相当于脑死亡。分相当于脑死亡。昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级 Reactionlevelscale(RLS85)Reactionlevelscale(RLS85):于于19851985年由瑞典人年由瑞典人StarmarkStarmark设计,设计,清醒为清醒为8 8分,昏迷对疼痛刺激无反应为分,昏迷对疼痛刺激无反应为0 0分。分。较之较之GCSGCS,RLS85RLS85具有更高的精确度、不具有更高的精确度、不
11、同观察者之间的一致性。尤其适用于插管或眼球同观察者之间的一致性。尤其适用于插管或眼球肿胀患者。瑞典重症、麻醉、神经外科学会推荐肿胀患者。瑞典重症、麻醉、神经外科学会推荐以之替代以之替代GCSGCS。昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级 20052005年由明尼苏达罗彻斯特年由明尼苏达罗彻斯特MayoMayo临床医学院的临床医学院的WijdicksWijdicks等制定的作为等制定的作为GCSGCS的候选量表。的候选量表。FOURFOUR来源于评估的四个项目(睁眼、运动、脑干来源于评估的四个项目(睁眼、运动、脑干反射、呼吸功能)以及每个项目最大评分为反射、呼吸功能)以及每个项目最
12、大评分为4 4分。分。与与GCSGCS不同,不同,FOURFOUR增加了脑干反射、呼吸状态增加了脑干反射、呼吸状态的评估,能够对患者的脑干功能损害情况进一步的评估,能够对患者的脑干功能损害情况进一步了解。了解。当总分为当总分为0 0时基本可以判定患者脑死亡。时基本可以判定患者脑死亡。Full outline of unresponsiveness(FOUR)Full outline of unresponsiveness(FOUR)内容提要内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷
13、的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的解剖生理学基础昏迷的解剖生理学基础意识系统的结构包括意识系统的结构包括意识系统的结构包括意识系统的结构包括:1.1.脑干网状结构脑干网状结构2.2.上行投射系统上行投射系统3.3.丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团4.4.丘
14、脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射射5.5.广泛的大脑皮层广泛的大脑皮层1 14 4统称为上行性网状激活系统统称为上行性网状激活系统内容提要内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷
15、的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的常见病因昏迷的常见病因国内外有多种,如国内外有多种,如 Plum分类法、分类法、Adams分类法等分类法等。总结:脑间解毒尿,滴滴心肝肺。脑部疾病,癫痫,电解质紊乱,各种中毒,尿毒症,低(高)血糖,低血压,心脏病,肝性脑病,肺性脑病昏迷的常见病因昏迷的常见病因1.1.神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病(1 1)颅内疾病:如脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静)颅内疾病:如脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成、脑脓肿、各种脑膜炎、脑肿瘤、脑寄
16、生虫、癫脉血栓形成、脑脓肿、各种脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫、癫痫等。痫等。(2 2)颅脑损伤:如脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等)颅脑损伤:如脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等。(3 3)脱髓鞘疾病:多发性硬化等。)脱髓鞘疾病:多发性硬化等。(4 4)颅腔狭小:畸形、骨折等。)颅腔狭小:畸形、骨折等。昏迷的常见病因昏迷的常见病因2.2.全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病(1 1)全身感染性疾病:全身感染性疾病:病毒感染:流脑、流行性病毒感染:流脑、流行性出血热出血热立克次氏体感染:斑疹伤寒、恙虫病立克次氏体感染:斑疹伤寒、恙虫病细菌性感染:感染性休克、败血症中毒性肺炎、细菌性感染:感染性休克、败血症中毒
17、性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染菌痢、伤寒、胆系感染、亚心、结脑、亚心、结脑寄生虫感寄生虫感染:脑型疟疾等。染:脑型疟疾等。(2 2)呼吸及循环系统疾病:呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸及循环系统疾病:呼吸衰竭、心力衰竭、严重的心律失常等。严重的心律失常等。昏迷的常见病因昏迷的常见病因(3 3)内分泌及代谢性疾病:肝性脑病、尿毒症性脑)内分泌及代谢性疾病:肝性脑病、尿毒症性脑病、甲状腺危象、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及病、甲状腺危象、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷、阿迪森危象等。高渗性昏迷、阿迪森危象等。(4 4)水、电解质平衡紊乱:各种原因引起的酸中毒、)水、电解质平衡紊乱:各种原因引起的酸中毒、碱
18、中毒。碱中毒。(5 5)中毒:工业毒物中毒、农药中毒、药物中毒、)中毒:工业毒物中毒、农药中毒、药物中毒、食物中毒等。食物中毒等。(6 6)其他:如淹溺、中暑、电击、减压病等。)其他:如淹溺、中暑、电击、减压病等。昏迷的发病机制昏迷的发病机制(一)脑损害昏迷的脑代谢障碍机制(一)脑损害昏迷的脑代谢障碍机制1.钙超载与脑损害钙超载与脑损害神经细胞胞内和线粒体内钙超载是脑细胞损害,死亡的关键因素 2.氧自由基与脑损害氧自由基与脑损害氧自由基大量产生易损害生物膜,产生大量过氧化脂质;自由基可通过促进兴奋性氨基酸的释放和抑制Ca2+,Mg2+ATP酶的活性,促使Ca2+入侵细胞内3.膜磷脂代谢障碍膜磷
19、脂代谢障碍花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羟过氧花生四烯酸,产生一种重要的致水肿因子和白细胞趋化因子 4.兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸谷氨酸和天冬氨酸是中抠神经中的主要兴奋性氨基酸,损害时谷氨酸增多,引起神经毒性作用时昏迷的发病机制昏迷的发病机制5.Na+系机制系机制线粒体受累致ATP产生不足,细胞膜Na+K+ATP酶活性下障,细胞内Na+积聚,脑细胞内水肿。6.内皮素内皮素在病理条件下,内皮素产生增加,遂产生脑血管痉挛,尤其在SAH中起重要作用。7.一氧化氮一氧化氮脑缺血后局部大益增加约兴奋性氨基酸,激活甲基D一天冬氨酸盐受体,使NO过量产生,导致神经元损害。8.脑缺血后脑细胞线粒体脑缺
20、血后脑细胞线粒体Ca2+和和Mg2+变化变化 Mg2+/Ca2+比值的下降较单纯的Ca2+升高更为重要,它反映了脑缺血后脑细胞的损害程度。昏迷的发病机制昏迷的发病机制 9.内源性吗啡与脑损害内源性吗啡与脑损害在应激状态下,如急性脑缺血,脑外伤等,内源性内啡肽和强啡肽释量剧增,对脑水肿造成有害的影响。10.热休克蛋白与脑损害热休克蛋白与脑损害 诱生型热休克蛋白产生对脑缺血,缺氧起一定的保护作用,可通过监测来研究和判断脑细胞的损伤程度与恢度状态。11.乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒脑缺氧缺血时引起乳酸性酸中毒,细胞内外H+Na+交换,Na+进入细胞内继发脑细胞水肿。此时补高渗糖会加剧无氧糖酵解,加重乳酸
21、性酸中毒。12.激肽释放酶激肽释放酶激肽系统激肽系统血脑屏障被破坏后,激肽原随血浆成分逸出至血管外,转化为缓激肽,可促使细胞外脑水肿加剧。内容提要内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线索昏迷的鉴别诊断线
22、索昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷的急诊处理原则昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判对昏迷病人应尽快知情人详细询问病史,对昏迷病人应尽快知情人详细询问病史,了解发病经过,记录病人相关信息资料,了解发病经过,记录病人相关信息资料,查体及相关检查,并观察昏迷程度、呼吸查体及相关检查,并观察昏迷程度、呼吸障碍程度,记录障碍程度,记录TT、R R、BPBP、SaO2SaO2、P P。昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判病史的采集对疾病的诊断十分重要。病史的采集对疾病的诊断十分重要。病史的采集对疾病的诊断十分重要。病史的采集对疾病的诊断十分重要。1.1.
23、发病方式发病方式发病方式发病方式:询问昏迷的发病过程、时间、起病的:询问昏迷的发病过程、时间、起病的急缓。急缓。急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒。外伤、中毒。亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见。性传染病多见。起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位。占位。短暂性昏迷见于短暂性昏迷见于TIATIA、癫痫发作。、癫痫发作。昏迷患者的病情评估与预判昏迷患者的病情评估与预判 2.2.首发症状首发症状首发症状首发症状:了解昏迷是首发症
24、状,还是某些疾病:了解昏迷是首发症状,还是某些疾病发展过程中逐渐发生的症状(如肺脑)。若逐渐发展过程中逐渐发生的症状(如肺脑)。若逐渐发病则昏迷前有其他症状,可提供病因诊断发病则昏迷前有其他症状,可提供病因诊断 3.3.伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状:许多症状和体征能提示脑损害的部位:许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质,有助于诊断。或性质,有助于诊断。(1 1).发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征,可发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征,可见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。(2 2).头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫,可见于脑出血、头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫,可见于脑出血、蛛网膜下
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