合理使用抗生素.pptx
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1、2024/4/22周一2024/4/22周一临床选择抗菌药物能否仅仅靠药敏试验?Why?2024/4/22周一答案:否。答案:否。原因:1、宿主的免疫状况;健康、免疫能力低2、药代动力学的改变;前列腺炎泰能3、微生物的情况,1是G还是G是耐药的还是不耐药的2024/4/22周一药效的评估最小抑菌浓度最小杀菌浓度药时曲线药时曲线下面积胞内浓度组织浓度药物后效作用2024/4/22周一最小抑菌浓度(MIC)是指在体外试验中,抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度;2024/4/22周一最小杀菌浓度(MBC):是指在体外试验中,抗菌药物能使活菌生长减少99%以上的最小浓度。2024/4/22周一M
2、IC与MBC是药物抗菌活性的指标,前者是肉眼观平皿上还有细菌生长;后者是平皿上看不到生长;MIC和MBC显示出药物抑杀病原微生物的能力。2024/4/22周一胞内浓度:有些药能够进入吞噬细胞内,有些药物不能进入吞噬细胞内。哪些药物不能进入细胞内呢?2024/4/22周一不能够进入吞噬细胞内的药物-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素。而我们身体免疫功能就靠吞噬细胞把细菌吞噬掉。所以说胞内浓度高的效果就越好!2024/4/22周一那么胞内浓度高的抗菌药物那么胞内浓度高的抗菌药物 有哪些呢?有哪些呢?2024/4/22周一答案答案:喹诺酮类:胞内浓度最高大环内酯类林可霉素类所以这3类药物适合用于胞内感
3、染2024/4/22周一那么什么细菌在胞内呢?那么什么细菌在胞内呢?2024/4/22周一在胞内的细菌在胞内的细菌结核杆菌衣原体支原体军团菌伤寒杆菌2024/4/22周一所以:这几种致病菌感染适合选用胞内浓度高的几种药物。即:喹诺酮、氨基糖苷和林可霉素类药物 2024/4/22周一组织浓度:药物进入体内后不是均衡分布的。有时候肺浓度高,有时候肝胆、脾脏浓度高,有的血液浓度高。各种药物是不一样的。2024/4/22周一所以肝胆疾病应该选用肝胆浓度高的抗菌药物。比如头孢哌酮、哌拉西林、头孢三比如头孢哌酮、哌拉西林、头孢三秦、喹诺酮在肝胆内浓度高。所以秦、喹诺酮在肝胆内浓度高。所以要选择此类药物。要
4、选择此类药物。2024/4/22周一患者于联芳男77岁系上腹痛3小时右上腹压痛阳性BloodRt:wbc14.44109n%:89.34B超:胆囊12563mm胆囊肿大2024/4/22周一入院后诊断慢性胆囊炎急性发作入院后给予头孢哌酮三唑巴坦和左氧氟沙星静脉滴注14天后血常规和生化恢复正常,胆囊从12564mm恢复之9545mm。2024/4/22周一药物的后效作用:指细菌与抗生素短暂接触,当清除药物后,细菌生长仍然受到持续抑制的效应。比如把细菌和药物放在一块培养,细菌就不生长了,此时把培养液离心,把上清除液离心掉后,此时细菌还不生长,那细菌还不生长的时间就叫药物的后效作用时间。2024/4
5、/22周一PAE:理解起来有点抽象,但是PAE在临床上很重要。那它到底有什么重要意义呢?那它到底有什么重要意义呢?2024/4/22周一有后效作用的药物一天只要用一次没有后效作用的药就必须用多次,起码3次。那哪些药物有后效作用呢?那哪些药物有后效作用呢?2024/4/22周一有后效作用的药物:喹诺酮类氨基糖苷类大环内酯类2024/4/22周一没有后效作用的药物:-内酰胺类青霉素类头孢菌素碳氢酶希类单环类双环类必须多次给药,不能一次给药,因为没有PAE!2024/4/22周一药时曲线:就是血药浓度随时间变化的曲线。药代动力学药代动力学/PKPD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线亚胺培南和美罗培南
6、静滴药时曲线024681101001000imipenem(9 例病人例病人)meropenem(10例病人例病人)mg/l小时2024/4/22周一药时曲线下面积MICMIC2024/4/22周一抗菌药物的PK/PD分类浓度依赖性药物时间依赖性且半衰期较短的药物时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物2024/4/22周一抗菌药物的PK/PD分类浓度依赖性药物时间依赖性且半衰期较短的药物时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物2024/4/22周一浓度依赖性药物喹诺酮类氨基糖苷类两性霉素B它们对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,而与作用时间关系不密切。但是提高CMAX不能超过最低毒性剂量,对
7、于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物更应该注意。2024/4/22周一浓度依赖性药物目前认为药时曲线下面积与MIC的比值至少要125。CMAX/MIC应该在810之间。说明浓度越高效果越好,但是不能超过最小中毒浓度2024/4/22周一MICMIC2024/4/22周一时间依赖性且半衰期较短的药物内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑它们的抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关,而与峰浓度关系较小。2024/4/22周一时间依赖性且半衰期较短的药物目前认为TMIC的时间超过50%,临床疗效较好。即24h内药物浓度超过MIC的时间要大于50%2024/4/22周一有什么办法使TMIC呢?2024/4/2
8、2周一答案:增加给药剂量,研究表明药物浓度超过MIC的4-5倍后再增加浓度效果是一样的,增加给药次数,缩短给药时间2024/4/22周一举例说明研究表明:泰能静脉滴注0.5gQ6h比1gQ8h效果要好但是1gQ8h一天的剂量是3克而0.5gQ6h一天的剂量是2克,为什么1gQ8h没有0.5gQ6h的效果好呢?就是说给药的时间短了但是24h中药物浓度MIC的时间就长了。所以时间依赖性的抗菌药物要使TMIC的时间超过50%。而增加给药次数可以达到目的。2024/4/22周一0.1mg/ml1.0mg/ml图图 中介耐药选择期中介耐药选择期2024/4/22周一中介耐药药敏试验有敏感有耐药,耐药细菌
9、产生突变主要就在中介耐药时间,所以我们把中介耐药就放在耐药菌里面去了。我们一般不用中介耐药的药物。2024/4/22周一新的观点药物提倡MPC,也就是防突变浓度为什么呢?因为MIC在平皿上仍然可以有5-6个菌在生长,这个菌就是耐药菌。那现在提高药物浓度,提高到一个细菌也不能生长的浓度,这个浓度就是MPC。过去我们讲最小有效剂量,而现在提倡大剂量、短疗程。这是防止耐药的一个策略。2024/4/22周一一定要记住:大剂量、短疗程!2024/4/22周一过去的错误用法:用了一个药,起效后,剂量减半,然后在减半,最后停下来。这是不主张的,因为减半后,浓度降下来,没有死的细菌就会容易产生突变。那么解决的
10、办法是什么呢?2024/4/22周一解决的办法序贯疗法:比如泰能35d后,改为舒普深或哌特治星,然后再降为头孢西丁或舒安西林,而不是将一个药慢慢降剂量。2024/4/22周一MPCMIC防突变防突变浓度浓度最小抑最小抑菌浓度菌浓度突变选择窗突变选择窗1010CFU/ml2024/4/22周一防突变浓度2024/4/22周一2024/4/22周一如何理解呢?2024/4/22周一关键是维持药物浓度高于MIC的时间TMICorAUCMICAUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素(内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC药代动力学药代动力学/PKPD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲
11、线亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem(9 例病人例病人)meropenem(10例病人例病人)mg/l小时2024/4/22周一介绍几个名词抗感染药物抗微生物药物抗菌药物抗生素2024/4/22周一抗感染药物治疗病原体感染的药物。抗微生物药物抗寄生虫药物2024/4/22周一抗微生物药物抗微生物药物去掉寄生虫抗菌药物抗病毒药物2024/4/22周一抗菌药物抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物。2024/4/22周一抗菌药物抗生素合成抗菌药磺胺类喹诺酮类磷霉素抗结核药抗麻风病药咪唑类克霉唑米康唑氟康唑硝基咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑。2024/4/22周
12、一抗生素由微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类代谢物。目前已知天然抗生素不下万种。2024/4/22周一抗生素青霉素类、头饱菌素类,氨基糖苷类,大环内酯类、四环素类、氯霉素类、多肽类、林可霉素类等2024/4/22周一一一.内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素,这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来,这一类抗生素中新药不少,但细菌的耐药性的问题也日益严重。2024/4/22周一2024/4/22周一(一).青霉素类天然青霉素类耐酶青霉素类广谱青霉素类抗铜绿假单
13、胞菌广谱青霉素类半合成青霉素革兰阴性菌青霉素类2024/4/22周一青霉素2024/4/22周一1.青霉素 青霉素应用很广但是耐药也很厉害!青霉素应用很广但是耐药也很厉害!目前主要用于目前主要用于n链球菌感染即使对青霉素已经中等度耐药的肺炎链球菌,只要把青霉素剂量加大,效果还是不错的n流行性脑膜炎目前还没有耐药的n梅毒2024/4/22周一那么哪些细菌感染我们不用青霉素呢?金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌无论农村还是城市、无论医院内还是院外,青霉素都已经产生青霉素酶了。所以青霉素没有效。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌比金黄色葡萄球菌还要耐药。用了白用!2024/4/22周一青霉素应用注意事项1u反对10
14、00万一次静脉滴注完毕。因为青霉素是时间依赖性的药物,正确用法是320万静脉滴注q8horq6h。而且大剂量一次滴注可能会得青霉素脑病。当脑脊液中的浓度8U/ml时,就会刺激脑神经继而出现反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏迷等脑病症状,也可致短暂的精神失常,尤其是肾功能不全者、老人和小儿更易诱发本病。2024/4/22周一青霉素类应用注意事项2u青霉素不用于鞘内注射。汤阴二医院医疗事故败诉汤阴二医院医疗事故败诉【2002-2-20发布】美迪医讯一家医院因不具备脑室外引流技术和检查设备而实施手术,造成一名患者术后病危;另一家医院又将鞘内注射青霉素“2万单位”误用为“20万单位”,直接造成该患者死
15、亡。这一起拖了3年多的人身损害赔偿案近日在汤阴法院开庭审理后,法院判决两家医院共赔偿受害人家属6万余元。类似的事情还有多起!所以现在不用鞘内注射了所以现在不用鞘内注射了!2024/4/22周一青霉素类应用注意事项3u婴幼儿不主张肌肉注射青霉素。剂量较大时会浸润到坐骨神经造成瘫痪。所以青霉素尽量静脉给药,婴幼儿不要肌肉注射。2024/4/22周一2.耐酶青霉素苯唑青霉素苯唑西林:只对金葡菌,对链球菌还不如青霉素,为什么对金葡菌效果好呢?因为它能够耐青霉素酶,现在无论院内还是院外,金葡菌感染,我们首选苯唑青霉素。若效果不好,则选择第一代头孢。2024/4/22周一耐酶青霉素还包括氯唑青霉素氟氯青霉
16、素口服双氯唑青霉素2024/4/22周一氯唑氨苄西林为什么要把这两种药放在一起?目的是什么?2024/4/22周一搭配的目的利用氯唑西林耐青霉素酶,帮助氨苄西林减轻耐药。2024/4/22周一几种耐酶青霉素的特点双氯唑氯唑苯唑骨头内浓度骨头内浓度比较高,因为骨髓炎等骨科感染多为G菌,所以我们使用这几种青霉素。到脑脊液内不多,效果还不如青霉素,所以脑膜炎我们不要它们。2024/4/22周一3.广谱青霉素对G和G菌都有效。u包括氨苄青霉素和羟氨苄青霉素2024/4/22周一.氨苄青霉素Ampicillin对大肠杆菌在我们国家超过70%是耐药的。对克雷伯氏菌也没有效果。有效的是a.流血嗜血杆菌b.肠
17、球菌,对肠球菌比青霉素效果好。2024/4/22周一那如何解决氨苄西林的耐药呢?2024/4/22周一解决方案配上舒巴坦,叫做舒安西林,舒巴坦可以抑制青霉素酶。所以舒安西林现在广泛使用,甚至可以用于多重耐药的不动杆菌感染。但是要强调的是舒安西林对铜绿假单胞菌是没有效的!2024/4/22周一那个人群使用舒安西林比较好呢?2024/4/22周一Answer:新生儿。毒副作用小新生儿的感染很多是流感嗜血杆菌新生儿感染菌血症容易到脑膜,而氨苄青霉素能够进入脑脊液。浓度较高婴幼儿中毒性痢疾。是不错2024/4/22周一.羟氨苄青霉素1又名阿莫西林;作用是氨苄西林的四倍;临床上主要用于治疗“三个慢三个慢
18、”慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 慢性尿路感染慢性尿路感染 因为阿莫西林在气管、胆囊和尿路内的浓因为阿莫西林在气管、胆囊和尿路内的浓 度度较高较高2024/4/22周一.羟氨苄青霉素2抗幽门螺杆菌,效果好!临床上用于胃溃疡合并幽门螺杆菌感染。2024/4/22周一.羟氨苄青霉素3也容易产生耐药性,为解决这个问题,我们加上一个克拉维酸,这样阿莫西林/克拉维酸就可以治疗中等度的感染。但是氨苄西林/舒巴坦只可以治疗轻度感染!2024/4/22周一3.广谱青霉素缺点氨苄西林和阿莫西林对铜绿假单胞菌无效氨苄西林和阿莫西林对粘滞沙雷氏菌无效那么什么样的青霉素类对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有效
19、呢?2024/4/22周一4.抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌青霉素羧苄青霉素氧哌嗪青霉素替卡西林青霉素(Ticacillin)蚨苄青霉素:阿洛西林、美洛西林2024/4/22周一4.抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌青霉素广谱、不耐酶、主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染;抗菌活性比较:氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐,大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症;替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%50%;氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。2024/4/22周一4.抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林抗铜绿假单胞
20、菌效最好;不耐酶,但是加上三唑巴坦后其疗效仅仅次于泰能;效果非常好商品名特治星2024/4/22周一特治星2024/4/22周一4.抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌青霉素美洛西林阿洛西林效果都不错,国外已经淘汰,我们还在用;用于中等度的感染;哌拉西林用于重度感染2024/4/22周一4.抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌青霉素替卡西林 2024/4/22周一替卡西林不耐酶,加上克拉维酸,商品名叫做特美汀2024/4/22周一特美汀可用于耐泰能的嗜麦芽窄食单胞菌2024/4/22周一表哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林(羧噻吩青霉素纳)哌拉西林(氧哌嗪青霉素)抗菌活性羧苄青霉素替代药,对G比羧苄强数倍(对铜绿假
21、单胞菌强24倍)抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G菌感染对G+、G、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓度胸水(3060%)csf(30%)胆汁为血浓度数倍胆汁(467mg/L)前列腺(71.5mg/L)csf(32%),皮下=血浓度蛋白结合率5060%1722%酶联合制剂特美汀(替卡+克拉维酸)他唑西林(哌拉+他唑巴坦)2024/4/22周一头孢菌素类可以耐青霉素酶,对金葡菌第一代效果较好过敏反应较少与青霉素仅仅有5-10%的交叉过敏反应),临床上除了对青霉素有过敏性休克的患者要注意以外,
22、只需做一个皮试即可,它引起过敏反应的比较少。分四代,各自抗菌谱是不一样的,要搞清楚哪些时候用第一代,哪些时候用第二代2024/4/22周一头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性G+菌G菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶+头孢菌素酶(除外孟多、替安、哌酮)第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑+第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPc酶2024/4/22周一第一代头孢菌素头孢唑啉头孢氨苄头孢拉
23、定头孢硫咪目前还在用的。2024/4/22周一表第一代头孢菌素的特点比较品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩(Cefalotin)头孢+中中中单用低体内代谢头孢噻啶(Cefalordin)头孢+不耐高低明显入CSF,毒性大,已不用头孢氨苄(Cefalexin)头孢+耐低低低头孢唑啉(Cefazolin)头孢+耐高高轻度含钠头孢拉定(cefredin)头孢+耐低低低无钠头孢硫脒(cefathiamidine)+耐高低用于抗肠球菌2024/4/22周一第二代头孢菌素抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广,对G+G都好,比较均衡,所以用于混合感染。临床上搞不清是G+或G感染
24、,可以用二代,而且感染是中等度的。对青霉素酶稳定头孢呋辛,对头孢菌素酶也稳定,第一代对头孢菌素酶是不行的。2024/4/22周一第三代头孢菌素对G菌的作用明显加强了,肾脏毒性三代二代一代,第四代基本没有肾脏毒性,第三代除了头孢哌酮以外,对头孢菌素酶都是稳定的,对超广谱酶,一、二、三、四代都不行2024/4/22周一第四代头孢菌素对Ampc酶稳定肾脏毒性小不能对抗超广谱酶2024/4/22周一第一代头孢菌素头孢氨苄肺内浓度不高主要作用皮肤、软组织,其内浓度高,脓包、疖子用头孢氨苄;门诊常出现急性、慢性支气管炎使用头孢氨苄,这是有问题的!2024/4/22周一第一代头孢菌素头孢唑啉第一代中作用最强
25、;G+G都有效G仅仅是大肠杆菌和克雷伯菌因为它对G+有效,加上对医院内常见的大肠杆菌和克雷伯菌有效,所以头孢唑啉在临床上一个最大的用处是:2024/4/22周一头孢唑啉最大的2个用处G+感染的首选;围术期用药的首选:如半污染的切口就可以用。2024/4/22周一头孢唑啉的2个缺点有肾毒性;头孢唑啉钠含有钠盐,所以心功能不全的患者要注意;此时可以选择头孢拉定。2024/4/22周一第一代头孢菌素头孢拉定抗菌谱同头孢唑啉;肾毒性教头孢唑啉小;内科常用,抗菌作用没有头孢唑啉强,也可以用于围术期感染2024/4/22周一第一代头孢菌素头孢硫咪我国研制成功的,白云山公司和上海医药工业头孢硫脒”项目获得国
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