全科医疗中的临床诊疗思维模式.ppt
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1、 全科医学的诊疗思维模式全科医学的诊疗思维模式 思维思维是指在表象(感知过的客观事物在人是指在表象(感知过的客观事物在人脑中重现的形象)和概念基础上进行分析、脑中重现的形象)和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外,还必须具备正确的临技能和临床经验外,还必须具备正确的临床思维方法。床思维方法。全科医生的临床思维应体现基本特征全科医生的临床思维应体现基本特征:1、以患者为中心、以问题为导向、以证据
2、为基础指导临床思维2、体现生物心理社会医学模式3、遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律4、坚持科学的批判性思维 一、以病人为中心的系统思维模式一、以病人为中心的系统思维模式以病人为中心的系统思维模式应符合以下要求以病人为中心的系统思维模式应符合以下要求1、首先从生物医学的角度跨学科的全面、综合地考、首先从生物医学的角度跨学科的全面、综合地考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗,要考虑有问题虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗,要考虑有问题的器官系统与其它相关器官系统间的相互关系,局部的器官系统与其它相关器官系统间的相互关系,局部与全身的临床表现及相互影响。与全身的临床表现及相互影响。2、从生物医学领域
3、延伸到患者领域。了解患者的患、从生物医学领域延伸到患者领域。了解患者的患病体验、患病行为、求医行为,深刻地理解患者。病体验、患病行为、求医行为,深刻地理解患者。3、以患者需求为导向,以患者及其家庭为照顾单元、以患者需求为导向,以患者及其家庭为照顾单元组建工作团队,为患者提连续的整体的服务。组建工作团队,为患者提连续的整体的服务。4、注重患者安全,追求其整体的健康结局。、注重患者安全,追求其整体的健康结局。全科医学的方法论:全科医学的方法论:系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾
4、患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程建立临床思维应具备的相关素质和能力P501、具有对患者高度负责的道德修养是构建全科医疗临床思维的前提2、能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求3、培养良好的信息素质与批判性思维 医生应具备的信息素质:信息意识、信息检索能力、信息评价和有效利用、信息道德 4、学习力是提升自身能力的原动力 二、二、以健康问题为导向的诊疗思维模式以健康问题为导向的诊疗思维模式 以以 病病 人
5、人 为为 中中 心心,问问 题题 为为 导导 向向(problem oriented/based)的的诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在在基基层层卫卫生生保保健健服服务务中中,大大部部分分健健康康问问题题尚尚处处于于早早期期未未分分化化阶阶段段(undifferentiated stage),绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状(问问题题)而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊,并并且且绝绝大大多多数数的的症症状状都都是是由由于于自自限限性性疾疾病病引引起起(或或一一过过性性的的),往往往往无无需需也也不不可可能能做做出出病病理理和和病病因因学学诊诊断断,而而有有些些症症状状根根本本就就是
6、由于心理社会因素引起的。是由于心理社会因素引起的。“全科医学涉及的内容中,全科医学涉及的内容中,常见病多于少见病及罕见常见病多于少见病及罕见病;健康问题多于疾病;研究整体重于研究细胞病;健康问题多于疾病;研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。这就是家庭医学的基本思路。因此,为了能够做出敏感的诊断,我们必须掌握各种因此,为了能够做出敏感的诊断,我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。方面的知识。这里所指的问题是这里所指的问题是临床问题临床问题,不仅仅是指疾病,而,不仅仅是指疾病,而对于全科医生来对于全科医
7、生来说更加强调的说更加强调的是病人主诉、常见症是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果,以及与病人的疾状、体征、诊断性试验检查结果,以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。方面的问题。在基层卫生服务中,遇到的多是临床问题,其中只在基层卫生服务中,遇到的多是临床问题,其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病,故对全有一部分问题经随后的检查被确定为疾病,故对全科医生加强科医生加强临床常见问题的识别与处理能力临床常见问题的识别与处理能力的培养的培养至关重要。至关重要。从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊从主诉、症状、体
8、征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征,也是所有疗思维是全科医生的工作特征,也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。医生认识和处理未知疾病的基本思路。一、全科医疗常见临床问题一、全科医疗常见临床问题概括来说:概括来说:常见的疾病经常发生;常见的疾病经常发生;常见疾病的异常表现发生率要远远多于不常见常见疾病的异常表现发生率要远远多于不常见疾病的异常表现发生率。疾病的异常表现发生率。(一)常见症状与问题(一)常见症状与问题病人通常表现出一种症状而不是一种疾病,我们必病人通常表现出一种症状而不是一种疾病,我们必须能够处理常见症状。须能够处理常见症状。全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理
9、前全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状(占常见症状的个症状(占常见症状的75%),应该能够处理最常),应该能够处理最常见的见的30个症状(占常见症状个症状(占常见症状85%)。)。全科医疗中常见症状大致为:全科医疗中常见症状大致为:1.咳嗽或吐痰;咳嗽或吐痰;2.流鼻涕;流鼻涕;3.咽痛;咽痛;4.发热;发热;5.耳朵不适、疼痛、耳鸣;耳朵不适、疼痛、耳鸣;6.消化不良;消化不良;7.腹痛;腹痛;8.腹泻;腹泻;9.便秘;便秘;10.肩部疼痛;肩部疼痛;11.腿疼或痉挛;腿疼或痉挛;12.腰背痛;腰背痛;13.胸痛;胸痛;14.皮疹;皮疹;15.皮肤瘙痒;皮肤瘙痒;16.白带增
10、多或瘙痒症;白带增多或瘙痒症;17.月经异常;月经异常;18.眼部疼痛或不适;眼部疼痛或不适;19.心悸;心悸;20.失眠;失眠;21.头昏或眩晕;头昏或眩晕;22.头痛;头痛;23.便血;便血;24.气短;气短;25.视力降低或视力模糊;视力降低或视力模糊;26.泌尿道症状;泌尿道症状;27.疲劳(乏力);疲劳(乏力);28.体重减轻;体重减轻;29.指(趾)甲问题;指(趾)甲问题;30.局部肿块。局部肿块。全科医疗中临床常见的问题有:全科医疗中临床常见的问题有:吸烟问题、吸烟问题、酗酒问题、酗酒问题、毒品问题、毒品问题、家庭暴力(虐待儿童、妇女、老人家庭暴力(虐待儿童、妇女、老人)问题、)
11、问题、文化低与健康知识贫乏问题、文化低与健康知识贫乏问题、营养不良问题、营养不良问题、记忆力减退问题、记忆力减退问题、避孕问题、避孕问题、青少年怀孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫问题、计划免疫问题、难对付病人问题、难对付病人问题、各种预防保健问题、各种预防保健问题、各种健康教育问题。各种健康教育问题。全科医疗中临床常见的问题有全科医疗中临床常见的问题有(二)常见疾病(二)常见疾病 每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于 其服务的人口特征和社区环境。其服务的人口特征和社区环境。下面列出了全科医疗中最常见的各
12、个系统的一些下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病,覆盖了基层医疗保健中诊断的前疾病,覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾的疾 病。病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。1.呼吸和耳鼻喉系统:上呼吸道感染(病毒呼吸和耳鼻喉系统:上呼吸道感染(病毒性或细菌性)、过敏性鼻炎、哮喘、慢性性或细菌性)、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎(急性、慢性、浆液阻塞性肺病、耳道炎(急性、慢性、浆液性)、咽鼓管功能紊乱、(鼻)窦炎。性)、咽鼓管功能紊乱、(鼻)窦炎。2.心血管系统:高血压、冠心病、心力衰竭、心血管系统:高血压、冠心病、心力衰竭、脑血
13、管意外。脑血管意外。3.胃肠系统:胃肠炎(病毒性、细菌性、寄胃肠系统:胃肠炎(病毒性、细菌性、寄生性,急性、慢性)、便秘、应激性肠道生性,急性、慢性)、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎(溃疡性或非综合征、消化不良、结肠炎(溃疡性或非溃疡性)、痔疮。溃疡性)、痔疮。4.泌尿生殖系统:尿道感染、阴道炎(真菌泌尿生殖系统:尿道感染、阴道炎(真菌性、萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、性、萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。更年期综合征、良性前列腺增生。5.神经系统:头疼(偏头痛、紧张性头痛等)神经系统:头疼(偏头痛、紧张性头痛等)、头昏或眩晕、压迫综合征(如腕管综合
14、、头昏或眩晕、压迫综合征(如腕管综合征)。征)。6.眼:结膜炎(细菌性、病毒性、过敏性)、眼:结膜炎(细菌性、病毒性、过敏性)、流泪问题(包括泪管阻塞)、眼睑问题流泪问题(包括泪管阻塞)、眼睑问题(眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻)、(眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻)、白内障、结膜下出血。白内障、结膜下出血。7.皮肤:皮肤感染(细菌性、病毒性、真菌性、疥疮)、皮肤:皮肤感染(细菌性、病毒性、真菌性、疥疮)、湿疹(遗传性过敏症、接触性湿疹)、过敏性(如湿疹(遗传性过敏症、接触性湿疹)、过敏性(如风疹、药物反应等)、病毒性疹(如水痘、)、痤风疹、药物反应等)、病毒性疹(如水痘、)、痤疮。疮。8.
15、肌肉骨骼系统:肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎肌肉骨骼系统:肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎(膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛(膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风)、脊柱退行性疾病(如,颈椎关节强直、腰椎风)、脊柱退行性疾病(如,颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出)、肩部综合征(如肩周炎、关节强直、椎间盘突出)、肩部综合征(如肩周炎、疼痛性弓形综合征)、腱鞘炎(如网球肘、扳机指)疼痛性弓形综合征)、腱鞘炎(如网球肘、扳机指)、足底筋膜炎。、足底筋膜炎。9.内分泌系统:糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏内分泌系统:糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。松症。10.精神心理问题:抑郁、焦虑(
16、包括恐慌症)精神心理问题:抑郁、焦虑(包括恐慌症)、心理失调、依赖(包括烟草依赖,酒精依、心理失调、依赖(包括烟草依赖,酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等)、赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等)、重症精神病等。重症精神病等。11、传染病:结核病、传染性肝炎、性传播、传染病:结核病、传染性肝炎、性传播疾病、流行性感冒等。疾病、流行性感冒等。12、恶性肿瘤:胃癌、结肠癌、乳腺癌等。、恶性肿瘤:胃癌、结肠癌、乳腺癌等。(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段(二)常伴随大量的心理、社会问题(二)常伴随大量的心理、社会问题(三)急性问题、一过性或自限性
17、疾患出现的比例较高(三)急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 (四)慢性疾患多,出现的频率较高持续时间长,对健康影响大,主要慢性病发(四)慢性疾患多,出现的频率较高持续时间长,对健康影响大,主要慢性病发 病率居高不下病率居高不下(五)社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样(五)社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样(六)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性(六)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性(七)健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的(七)健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 (八)社区常见健康问题发生后就医的是少数人(八)社区常见健康问题发生后就医的是少数人 (
18、九)处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生(九)处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 以下解释以下解释 二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段(undifferentiated stage)多数病人只是个人感觉不适,或者只有一些症多数病人只是个人感觉不适,或者只有一些症状和不典型的体征,但还未出现明确的疾病证据;状和不典型的体征,但还未出现明确的疾病证据;有时,个人仅表现出一些生活方面的问题,如情绪有时,个人仅表现出一些生活方面的问题,如情绪低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时,病
19、人极少低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时,病人极少主动就医,更不可能去专科医生那里就医。主动就医,更不可能去专科医生那里就医。(二)常伴随大量的心理、社会问题(二)常伴随大量的心理、社会问题躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题,精神疾患也可躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题,精神疾患也可以伴随许多躯体症状,两者常表现为互为因果关系。以伴随许多躯体症状,两者常表现为互为因果关系。经常令医生困惑的是,许多病人有十分痛苦的体验,却没经常令医生困惑的是,许多病人有十分痛苦的体验,却没有明显的阳性体征和实验室检查结果,据此难以做出明确有明显的阳性体征和实验室检查结果,据此难以做出明确的躯体疾病诊断。的
20、躯体疾病诊断。(三)急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高(三)急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高急性问题往往起病急、病程短,病人常常紧急求助于当地的急性问题往往起病急、病程短,病人常常紧急求助于当地的全科医生,经适当处理后,要么好转,要么被转诊。全科医生,经适当处理后,要么好转,要么被转诊。许多急症是一过性的功能失调问题,未经明确诊断或未经任许多急症是一过性的功能失调问题,未经明确诊断或未经任何处理便已缓解。何处理便已缓解。还有一些疾病是自限性的,如感冒、一般腰痛,即便不加治还有一些疾病是自限性的,如感冒、一般腰痛,即便不加治疗,一两周内也多可痊愈,这些问题多在社区中由全科医生疗
21、,一两周内也多可痊愈,这些问题多在社区中由全科医生来负责处理。来负责处理。(四)慢性疾患多,持续时间长,对健康影响大,主要慢(四)慢性疾患多,持续时间长,对健康影响大,主要慢性病发病率居高不下性病发病率居高不下 我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速增长,已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。增长,已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。中老年人是慢性病原体的患病主体,但防治工作要从儿中老年人是慢性病原体的患病主体,但防治工作要从儿童做起,慢性疾病的防治工作的重点在社区。童做起,慢性疾病的防治工作的重点在社区。(五)社区人群的患病率与医院就诊
22、人群的大不一样(五)社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群,而医院社区卫生服务面对的人群近似于全人群,而医院所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后,或病所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后,或病人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。(六)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性(六)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 主动来就诊的病人约占所有病人的主动来就诊的病人约占所有病人的1/41/3,还有更多的病人没有就诊,这些病人中有危,还有更多的病人没有就诊,这些病人中有危险问题的病人需要全科医生主动去发现。险问题的病人需要
23、全科医生主动去发现。有时来看病的可能不是真正的病人,真正的病有时来看病的可能不是真正的病人,真正的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。人可能是家庭的其他成员或整个家庭。(七)健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的(七)健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多种因素和多个方面,以上因素之间又生与医疗保健组织等多种因素和多个方面,以上因素之间又存在错综复杂的相互作
24、用。存在错综复杂的相互作用。(八)社区中健康问题发生后主动就医者是(八)社区中健康问题发生后主动就医者是少数少数社区中每月有社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰,但这些人的人遭受不同形式的病患困扰,但这些人中仅有中仅有1/3的人会去看医师。的人会去看医师。值得警惕的是,由于少数居民虽然表现出的是常见的症状,值得警惕的是,由于少数居民虽然表现出的是常见的症状,但却可能预示着严重危险的健康问题,因缺乏相关的医学常但却可能预示着严重危险的健康问题,因缺乏相关的医学常识,故本人不以为然,这就需要医护人员主动去发现这样的识,故本人不以为然,这就需要医护人员主动去发现这样的病人并妥善加以管理。病人
25、并妥善加以管理。(九)处理社区常见健康问题的基本策略不同(九)处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生于专科医生 全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中工作的专科医生,其工作的专科医生,其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病,而更着重于预防疾病、满足病人的需要病,而更着重于预防疾病、满足病人的需要;利用的资源也不仅是医疗资源,还包括广泛的社会资源;利用的资源也不仅是医疗资源,还包括广泛的社会资源;医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间,而是一种不受医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间,而是
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