宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程.pptx
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1、宽QRS 波心动过速鉴别诊断-兴义市人民医院兴义市人民医院-心血管内科心血管内科 徐佐厅徐佐厅 宽宽QRS波心动过速(波心动过速(wide QRS wave tachycardia),它是临床上最常见的心血管急症,可由它是临床上最常见的心血管急症,可由不同原因引起:不同原因引起:u1.器质性心脏病:冠心病、心肌病、心肌炎;器质性心脏病:冠心病、心肌病、心肌炎;u2.药物中毒、电解质紊乱等;药物中毒、电解质紊乱等;u3.也可见于正常人。也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性,二者的处理和预后完全不可以是室性或室上性,二者的处理和预后完全不同,诊断和鉴别诊断繁琐。同,诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中
2、约中约10%是室上性。是室上性。宽宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况波心动过速鉴别诊断概况宽宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况波心动过速鉴别诊断概况u宽宽QRS 波心动过速波心动过速是指是指QRS 波时限波时限120ms,心率,心率100bpm 的心动过速。的心动过速。p起源于心室不同部位的室速,约占总病例的起源于心室不同部位的室速,约占总病例的80%p室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞,占阻滞,占15%p预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速,预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速,其折返环路中旁道为前传支,房室结为逆传支,其折返环路中旁道为
3、前传支,房室结为逆传支,预激性心动过速约占总病例的预激性心动过速约占总病例的5%。3宽宽QRS心动过速的主要类型心动过速的主要类型4鉴别宽鉴别宽QRS 波心动过速的依据波心动过速的依据u病史病史u体检体检uECGp12 导联心电图至今仍是宽导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速波心动过速鉴别诊断的基石鉴别诊断的基石5鉴别宽鉴别宽QRS 波心动过速的依据波心动过速的依据u病史病史-支持室上速的临床线索支持室上速的临床线索p既往无心脏病史的反复发作的宽既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者,心动过速者,特别是年轻人存在特别是年轻人存在p临床表现良好、血流动力学影响小者临床表现良好、血流动力学
4、影响小者p室率多偏快室率多偏快200次次/minp听诊心音常是恒定的听诊心音常是恒定的p采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者p采用快速静注采用快速静注ATP(或腺苷)可以终止发作者或腺苷)可以终止发作者6鉴别宽鉴别宽QRS 波心动过速的依据波心动过速的依据u病史病史-支持室速的临床线索支持室速的临床线索p有器质性心脏病史,特别是心肌梗死、心肌病等患者有器质性心脏病史,特别是心肌梗死、心肌病等患者p宽宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者p由于房室分离,在听诊时第一、第二心音强度变由于房室分离,在听诊时第一
5、、第二心音强度变化,并可伴有心音分裂化,并可伴有心音分裂p采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者p采用快速静注采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者或腺苷的方法无反应者7鉴别宽鉴别宽QRS 波心动过速的依据波心动过速的依据u体格检查体格检查-寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征p颈静脉颈静脉“炮炮A波波”pS1强弱不等强弱不等p逐次心搏(逐次心搏(beat to beat)间的间的SBP不等不等8n图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别n WQRSTn 腺苷或腺苷或ATP静注静注n 暂时性房室阻滞暂时性房室阻滞n心动过速终止心动过速终止 无反应无反应n
6、nAVRT AF Af VTnAVNRT 自律性房速自律性房速nSNRT IARTn自律性房速自律性房速n运动诱发的非器质性运动诱发的非器质性VT心电图鉴别宽心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准波心动过速常用的方法和标准u以下以下ECG特征直接诊断特征直接诊断-室速室速p 房室分离房室分离p 无人区电轴无人区电轴p 胸前导联胸前导联R波同向性波同向性10房室分离房室分离u室速发作时,室上室速发作时,室上性激动与室性激动性激动与室性激动在房室交界区发生在房室交界区发生绝对干扰,形成房绝对干扰,形成房室分离,室率室分离,室率房房率,率,P波与波与QRS波波无关。无关。u特异性强达特异性强
7、达100%而敏感性差,仅而敏感性差,仅50%左右的室速存左右的室速存在房室分离现象在房室分离现象,而体表,而体表ECG可可识别者仅是其中之识别者仅是其中之一半(一半(25%)无人区电轴无人区电轴uQRS 波的图形特征波的图形特征p无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限,即相限,即和和aVF 导联导联QRS 波的主波均为负波的主波均为负向向p正常时,窦性心律的心电轴多为正常时,窦性心律的心电轴多为0110p左束支阻滞时可引起电轴左偏,程度常不超过左束支阻滞时可引起电轴左偏,程度常不超过-90p右束支阻滞时可引起电轴右偏,程度不超过右束支阻滞时可引起电
8、轴右偏,程度不超过180p无人区电轴诊断室速的特异性几乎无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%,p对右室室速无效,对左室室速也仅对右室室速无效,对左室室速也仅67%的患者的患者存在存在12无人区电轴无人区电轴无人区电轴鉴别宽无人区电轴鉴别宽QRSQRS波的应用波的应用山西医科大学第一医院胸前导联胸前导联QRS 波同向性波同向性uQRS 波的图形特征波的图形特征p胸前导联胸前导联QRS 波同向性是指心动过速波同向性是指心动过速发生时,发生时,12 导联心电图导联心电图V1V6 导联的导联的QRS 主波均直立或均为负向主波均直立或均为负向p负向同向性的特异性和敏感性高于正向负向同向性的特异性和敏感
9、性高于正向同向性,后者需要和同向性,后者需要和A 型预激综合征及型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别心梗合并室上速进行鉴别15胸前导联胸前导联QRS 波同向性波同向性1617(三)心电图诊断和鉴别o Wellens 流程(1978 年)o AntunesAntunes三步法(三步法(19441944年)年)o Kindwall 流程(1988 年)o BrugadaBrugada四步法(四步法(19911991年)年)o Vereckei Vereckei 四步法(四步法(20072007年)年)o aVR 单导联新流程的4 步宽宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断波心动过速心电图鉴别诊断诊断流程
10、诊断流程Wellens 流程(流程(1978 年)年)uQRS 波时限波时限140msu电轴左偏电轴左偏uV1导联:导联:QRS 波呈波呈RS 或或RSr(兔耳(兔耳征)型,征)型,V6 导联:导联:QRS波呈波呈rS 或或QS 型型u房室分离及心室夺获房室分离及心室夺获18Kindwall 流程(流程(1988 年)年)uV1、V2 导联的导联的r 波时限波时限30msuV1、V2 导联导联S 波降支有切迹波降支有切迹uV1、V2 导联的导联的rS 间期间期60msuV6 导联有导联有q 波或波或Q 波波uQRS 波时限波时限160ms19Brugada 流程(流程(1991 年)年)u胸前
11、导联无胸前导联无RS 型型QRS 波波uRS 间期间期100msu房室分离房室分离u具有室速具有室速QRS 波的图形特征波的图形特征p为进一步鉴别预激性心动过速与室速,又在为进一步鉴别预激性心动过速与室速,又在上述上述4 步流程的基础上补充了另外的步流程的基础上补充了另外的3 步流步流程:程:V4V6 导联以负向波为主;导联以负向波为主;V4V6 导联有导联有qR 波;波;房室分离。房室分离。20Vereckei 流程(流程(2007 年)年)u房室分离房室分离uaVR 导联导联QRS 波起始为波起始为R 波波uQRS 波无右束支或左束支阻滞图形波无右束支或左束支阻滞图形uVi/Vt 值值12
12、122Brugada 四步法23u第一步第一步:观察全部胸观察全部胸前导联的前导联的QRS QRS 波图形,波图形,若无一个导联呈若无一个导联呈RS RS 型型,判断为室速判断为室速,否则否则进行下一步进行下一步Brugada 四步法24u 第二步第二步:任一胸导任一胸导RS RS 间距间距(R(R 波的起波的起 点至点至S S 波波谷波波谷)100 ms)100 ms 者,判为者,判为 室速,否则进行下一步室速,否则进行下一步Brugada 四步法25u第三步第三步:有无房室分离,有无房室分离,有房室分离者为室速,有房室分离者为室速,否则进行下一步否则进行下一步Brugada 四步法26u第
13、四步第四步:V1 V1、V6 V6 导导QRS QRS 形形态支持室速,其特征为态支持室速,其特征为:-如呈如呈RBBBRBBB,V1 V1 呈呈R,QR,RSR,QR,RS 型;前耳较大的左兔耳征;型;前耳较大的左兔耳征;V6V6呈呈QSQS、QR QR 或或RS RS 型,型,R/S1R/S30 ms30 ms;S S 波前支钝挫,波前支钝挫,RS RS 间期间期60ms;V660ms;V6呈呈RSRS或或QR QR 型,型,R/S1R/S100ms,(11RS100ms,(110 ms),0 ms),诊为诊为VTVT。然而,然而,按新四按新四步法,前步法,前 三步均步支持三步均步支持VT
14、,VT,第四步第四步Vi/Vt1Vi/Vt1,诊,诊为为SVTSVT 心内电生理心内电生理 证实为证实为SVTSVT 新四步法的实际运用新四步法的实际运用aVR 导联的特点导联的特点uaVR 导联轴导联轴 u与左室除极的综合向量几乎平与左室除极的综合向量几乎平行行u记录的图形稳定记录的图形稳定uaVR 导联的导联的QRS 波图形波图形35aVR 导联的特点导联的特点u与左室除极综合向量几乎平行与左室除极综合向量几乎平行36aVR 导联的特点导联的特点u记录的图形稳定记录的图形稳定p心脏在胸腔内不断跳动着,有多种原因能引心脏在胸腔内不断跳动着,有多种原因能引起心脏的转位,例如膈肌的抬高或降低起心
15、脏的转位,例如膈肌的抬高或降低p心电图图形及心电轴也能产生很大的影响,心电图图形及心电轴也能产生很大的影响,使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比,使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比,胸前导联心电图的图形受到的影响更大胸前导联心电图的图形受到的影响更大paVR 导联做为单极加压肢体导联,其记录的导联做为单极加压肢体导联,其记录的心电图图形稳定而可靠心电图图形稳定而可靠37aVR 导联的特点导联的特点uaVR 导联的导联的QRS 波图形波图形38aVR 单导联诊断的单导联诊断的4 步新流程步新流程u在在2007 年诊断流程的基础上,年诊断流程的基础上,2008 年年Vereckei进一步大胆创新
16、,提出了进一步大胆创新,提出了aVR 单导联单导联鉴别宽鉴别宽QRS 波心动过速的新流程,新流程创新波心动过速的新流程,新流程创新性强,具有理念上的突破与拓展。性强,具有理念上的突破与拓展。paVR 新流程新流程 p新流程的新理念新流程的新理念paVR 单导联新流程的单导联新流程的4 步诊断步诊断 pVi/Vt 值值139aVR 新流程新流程uQRS 波起始为波起始为R 波时诊断室速,否则波时诊断室速,否则进入第二步进入第二步uQRS 波起始波起始r 波或波或q 波的时限波的时限40ms 为室速,否则进入第三步为室速,否则进入第三步u以以QS 波为主波时,起始部分有顿挫波为主波时,起始部分有顿
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