临床医学急性心肌梗死心电图的新观点.pptx
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1、一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死(AMI)AMI)心电图分类的演心电图分类的演变变80808080年代以前,根据坏死型年代以前,根据坏死型年代以前,根据坏死型年代以前,根据坏死型Q Q Q Q波的有无将波的有无将波的有无将波的有无将AMIAMIAMIAMI分为分为分为分为“透透透透壁性壁性壁性壁性”和和和和“心内膜下心内膜下心内膜下心内膜下”.80808080年代以后,根据尸检资料与生前心电图不符年代以后,根据尸检资料与生前心电图不符年代以后,根据尸检资料与生前心电图不符年代以后,根据尸检资料与生前心电图不符,提出提出提出提出“Q Q Q Q波型心梗波型心梗波型心梗波型心梗”和和和和“无无无无
2、Q Q Q Q波型心梗波型心梗波型心梗波型心梗”由于由于由于由于AMIAMIAMIAMI早期心电图只出现早期心电图只出现早期心电图只出现早期心电图只出现ST-TST-TST-TST-T变化变化变化变化,坏死型坏死型坏死型坏死型Q Q Q Q波在发波在发波在发波在发病病病病8-128-128-128-12h h h h或更晚出现或更晚出现或更晚出现或更晚出现,故难以区别故难以区别故难以区别故难以区别Q Q Q Q波型或无波型或无波型或无波型或无Q Q Q Q波型。波型。波型。波型。当前分为当前分为当前分为当前分为STSTSTST段抬高型和非段抬高型和非段抬高型和非段抬高型和非STSTSTST段抬
3、高型。段抬高型。段抬高型。段抬高型。优点:优点:优点:优点:STSTSTST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或PTCAPTCAPTCAPTCA术术术术 STSTSTST段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血抗凝抗凝抗凝抗凝二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标长期以来,胸痛消失,抬高的长期以来,胸痛消失,抬高的STST段回降和段回降和CKCK峰值提早出现峰值提早出现冠脉再通的可靠指标。冠脉再通的可靠指标。新近新
4、近CorbalanCorbalan提出:提出:STST段抬高的导联在段抬高的导联在2424h h内内出现出现T T波倒置(波倒置(1 1mmmm)为再通的独立指标。为再通的独立指标。研究发现:研究发现:a.a.胸痛持续存在胸痛持续存在/胸痛胸痛9090分钟内消失分钟内消失13.7%/7.5%13.7%/7.5%b.b.STST段抬高不回降段抬高不回降/STST段回降段回降50%50%17.3%/6.6%17.3%/6.6%c.c.CKCK峰值延迟峰值延迟/提早出现提早出现 19.0%/6.2%19.0%/6.2%d.d.STST段抬高导联段抬高导联T T波直立波直立/倒置倒置 17.6%/3.
5、8%17.6%/3.8%STST段抬高导联出现段抬高导联出现T T波倒置者住院死亡率最低。波倒置者住院死亡率最低。病死率病死率a.a.溶栓后溶栓后9090分钟分钟 临床症状(胸痛是否消失)临床症状(胸痛是否消失)抬高的抬高的STST段是否回降段是否回降b.b.溶栓后溶栓后6-126-12小时小时 CKCK峰值是否出现峰值是否出现c.c.溶栓后溶栓后12-2412-24小时小时 T T波变化波变化(是否倒置是否倒置)综上所述,综上所述,AMIAMI溶栓后再通,不同时间采溶栓后再通,不同时间采用不同指标:用不同指标:三、提高心电图诊断三、提高心电图诊断AMIAMI的特异性和敏感性的特异性和敏感性由
6、于酶学检查的进步,特别是由于酶学检查的进步,特别是CK-MBCK-MB异构体异构体测定(测定(CK-MBCK-MB1 1,CK-MBCK-MB2 2/MB/MB1 1)结合临床,敏感性结合临床,敏感性达达100%100%。心电图较低,特异性和敏感性分别为。心电图较低,特异性和敏感性分别为69%69%和和81%81%。原因:原因:a.a.描计时间过早,未能进行系列描记描计时间过早,未能进行系列描记b.b.描计时间不当,发病描计时间不当,发病12-2412-24小时(由超急期转小时(由超急期转向急性期),一过性伪正常化。向急性期),一过性伪正常化。c.c.梗死部位特殊梗死部位特殊(单纯心单纯心 房
7、、右室、后壁梗死房、右室、后壁梗死),),常规常规1212导联无改变。导联无改变。d.d.左回旋支闭塞。左回旋支闭塞。e.e.梗死面积过小。梗死面积过小。一一 急性下壁和后壁心肌梗死,演变过程一过性伪正常化急性下壁和后壁心肌梗死,演变过程一过性伪正常化四、心电图诊断四、心电图诊断AMIAMI及其合并症的一些新指标及其合并症的一些新指标vv临床采用描记后壁(临床采用描记后壁(V V7 7-V-V9 9)导联,导联,STST段抬段抬高高1 1mmmm为诊断标准,敏感性为为诊断标准,敏感性为49%49%。vv在在J J点后点后6060msms处测量,处测量,STST段抬高段抬高0.5-10.5-1m
8、m,mm,且且11个导联,敏感性升为个导联,敏感性升为94%94%。vvRvRv1-1-1-1-v v2 2 2 2增高增宽、增高增宽、TvTv1-1-1-1-v v2 2 2 2高耸直立、高耸直立、STvSTv1-1-1-1-v v2 2 2 2下下降降(一)后壁(一)后壁AMIAMI(二)胸前导联(二)胸前导联STST段压低诊断段压低诊断AMIAMIuu单独单独STST段压低段压低11mmmm(J J点后点后8080msms测量)测量)66个导联特异性个导联特异性96.6%96.6%。uuSTST段压低在段压低在V V2 2-V-V3 3导联最明显,提示左回旋导联最明显,提示左回旋支闭塞特
9、异性支闭塞特异性96%96%。uuSTST段压低在段压低在V V4 4-V-V6 6导联最明显,伴导联最明显,伴T T波直立而波直立而非倒置,提示左前降支次全闭塞引起心内膜非倒置,提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。下心肌缺血。(三)(三)AMIAMI合并左束支阻滞或心室起搏合并左束支阻滞或心室起搏uu左束支阻滞与左束支阻滞与AMIAMI引起的心室肌除极和复极相引起的心室肌除极和复极相似,常可掩盖似,常可掩盖AMIAMI心电图改变。心电图改变。uuSgarbossoSgarbosso等提出三项指标:等提出三项指标:a.a.QRSQRS主波向上的导联主波向上的导联STST抬高抬高11mmm
10、m(计分为计分为5 5)b.b.V1-V3V1-V3导联导联STST段压低段压低 1 1mmmm(计分为计分为3 3)c.c.QRSQRS主波向下的导联主波向下的导联STST段抬高段抬高55mm(mm(计分为计分为2)2)总计分总计分33者诊断者诊断AMIAMI特异性特异性90%90%,2 2者为者为80%80%。左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死(四)(四)aVRaVR导联对导联对AMIAMI的诊断价值的诊断价值vv前壁前壁前壁前壁AMIAMIAMIAMI如伴如伴如伴如伴aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联STSTSTST段抬高,提示左前降支闭段抬高,提示左前降
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