急性心衰指南.ppt
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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已已证实和(或)一致和(或)一致认为有益和有效;有益和有效;类为疗效的效的证据尚不一致或有争据尚不一致或有争议,a类:相关:相关证据据倾向于有效;向于有效;b类:相关:相关证据尚不充分;据尚不充分;III类:为已已证实或一致或一致认为无用和无效,甚至可能有害。无用和无效,甚至可能有害。证据水平分据水平分级A级:证据来自多据来自多项随机随机对照照临床床试验或多或多项荟萃分析;萃分析;B级:证据来自据来自单项随机随机对照照临床床试验或非随机研究;或非随机研究;C级:证据来自小型研究或据来自小型研究或专家共家共识。急性心力衰竭定义 急
2、性心力衰竭(心衰)急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最床上以急性左心衰竭最为常常见,急性右心衰,急性右心衰则较少少见。急性左心衰竭指急性急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致作或加重的左心功能异常所致的心肌收的心肌收缩力明力明显降低、心降低、心脏负荷加重,造成急性心荷加重,造成急性心排血量排血量骤降、肺循降、肺循环压力突然升高、周力突然升高、周围循循环阻力增阻力增加,引起肺循加,引起肺循环充血而出充血而出现急性肺淤血、肺水急性肺淤血、肺水肿并可并可伴伴组织器官灌注不足和心原性休克的器官灌注不足和心原性休克的临床床综合征。合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收急性右心衰竭是指
3、某些原因使右心室心肌收缩力急力急剧下降或右心室的前后下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排荷突然加重,从而引起右心排血量急血量急剧减低的减低的临床床综合征。合征。急性心衰的流行病学 我国我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个个时段住院病段住院病历所做的回所做的回顾性分析表明,因心衰住院性分析表明,因心衰住院约占住院心血管病占住院心血管病患者的患者的16.3%16.3%17.9%17.9%,其中男性占,其中男性占56.7%56.7%,平均年,平均年龄为63636767岁,6060岁以上者超以上者超过60%60%;平均住院;平均住院时间分
4、分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要心衰病种主要为冠心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和高血湿性心瓣膜病和高血压病。病。在在这2020年年时间中,冠心病和高血中,冠心病和高血压病分病分别从从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%,而,而风湿性心湿性心脏病病则从从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%;入院;入院时的心功能都以的心功能都以级居多(居多(42.5%42.5%43.7%43.7%)。)。此种住院患者基本此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。慢性心衰的急性加重。急性心衰的临床分类 1.1
5、.急性左心衰竭:急性左心衰竭:(1 1)慢性心衰急性失代)慢性心衰急性失代偿(2 2)急性冠状)急性冠状动脉脉综合征合征(3 3)高血)高血压急症急症(4 4)急性心瓣膜功能障碍)急性心瓣膜功能障碍(5 5)急性重症心肌炎和)急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病(6 6)严重心律失常重心律失常 根据急性心衰的病因、根据急性心衰的病因、诱因、血流因、血流动力学与力学与临床床特征作出的分特征作出的分类,便于理解,也有利于,便于理解,也有利于诊断和治断和治疗。2.急性右心衰竭急性右心衰竭3.非心原性急性心衰:非心原性急性心衰:(1)高心排血量)高心排血量综合征合征(2)严重重肾脏疾病(心疾病(心
6、肾综合征)合征)(3)严重肺重肺动脉高脉高压(4)大)大块肺栓塞等肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和(或)急性心肌坏死和(或)损伤:(1)(1)急性冠状急性冠状动脉脉综合征;合征;(2)(2)急性重症心肌炎;急性重症心肌炎;(3)(3)围生期心肌病;生期心肌病;(4)(4)药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死,如抗与坏死,如抗肿瘤瘤药物和毒物等。物和毒物等。3.3.急性血流急性血流动力学障碍:力学障碍:(1)(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;(2)(2)高血高血压危象;危象;
7、(3)(3)重度主重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)(4)主主动脉脉夹层;(5)(5)心包心包压塞;塞;(6)(6)急性舒急性舒张性左心衰竭,多性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血于老年控制不良的高血压患者。患者。急性左心衰竭的病理生理机制1.1.急性心肌急性心肌损伤和坏死和坏死2.2.血流血流动力学障碍力学障碍 3.3.神神经内分泌激活内分泌激活 4.4.心心肾综合征合征 5.5.慢性心衰的急性失代慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大于右心室梗死、急性大块肺栓肺栓塞和右塞和右侧心瓣膜病。心瓣膜病。右室梗死很
8、少右室梗死很少单独出独出现,常合并于左心室下壁梗,常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍,其中死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍,其中约10%10%15%15%可出可出现明明显的血流的血流动力学障碍。力学障碍。急性大急性大块肺栓塞使肺血流受阻,出肺栓塞使肺血流受阻,出现持持续性性严重重使右室后使右室后负荷增加和荷增加和扩张导致右心衰。致右心衰。右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见,且多,且多为慢性右心衰竭,只有急性加重慢性右心衰竭,只有急性加重时才表才表现为急性右心衰急性右心衰竭。竭。急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰慢性心衰药物治物
9、治疗缺乏依从性缺乏依从性(2)(2)心心脏容量超容量超负荷荷(3)(3)严重感染,尤其肺炎和重感染,尤其肺炎和败血症血症(4)(4)严重重颅脑损害或害或剧烈的精神心理烈的精神心理紧张与波与波动(5)(5)大手大手术后后(6)(6)肾功能减退功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心急性心律失常如室性心动过速速(室速室速)、心室、心室颤动(室(室颤)、心)、心房房颤动(房(房颤)或心房扑)或心房扑动伴快伴快速心室率、室上性心速心室率、室上性心动过速以及速以及严重的心重的心动过缓等等(8)(8)支气管哮喘支气管哮喘发作作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量高心排血量综合征如甲状腺机能合
10、征如甲状腺机能亢亢进危象、危象、严重重贫血等血等(11)(11)应用用负性肌力性肌力药物如物如维拉帕米、拉帕米、地地尔硫卓、硫卓、受体阻滞受体阻滞剂等等(12)(12)应用非甾体用非甾体类抗炎抗炎药(13)(13)心肌缺血(通常无症状)心肌缺血(通常无症状)(14)(14)老年急性舒老年急性舒张功能减退功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜嗜铬细胞瘤。胞瘤。急性左心衰竭的临床表现 1.基基础心血管疾病的病史和表心血管疾病的病史和表现:老年人中的主要病因老年人中的主要病因为冠心病、高血冠心病、高血压和老年性退行性和老年性退行性心瓣膜病,而在年心瓣膜病,而在年轻
11、人中多由人中多由风湿性心瓣膜病、湿性心瓣膜病、扩张型心肌型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。2.急性左心衰竭的早期表急性左心衰竭的早期表现:原来心功能正常的患者出原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运原因不明的疲乏或运动耐力耐力明明显降低以及心率增加降低以及心率增加1520次次/min,可能是左心功能降低,可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。3.急性肺水急性肺水肿:突突发的的严重呼吸困重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安躁不安并有恐惧感,呼吸并有恐惧感,呼吸频率可达率可达3050次次/min;频繁咳嗽并咯出繁咳嗽并咯出大量粉大量粉红色
12、泡沫色泡沫样血痰;听血痰;听诊心率快,心尖部常可心率快,心尖部常可闻及奔及奔马律;两肺律;两肺满布湿布湿啰音和哮音和哮鸣音。音。急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表心原性休克主要表现为:(1 1)持)持续低血低血压,收,收缩压降至降至90mmHg90mmHg以下,或原有高血以下,或原有高血压的患者收的患者收缩压降幅降幅 60mmHg60mmHg,且持,且持续30min30min以上。以上。(2 2)组织低灌注状低灌注状态,可有,可有皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍白和紫白和紫绀,出,出现紫色条紫色条纹;心心动过速速110110次次/min/min;尿量尿量显著减少著减少(20ml/h20ml/
13、h),甚至无尿;),甚至无尿;意意识障碍,常有障碍,常有烦躁不安、躁不安、激激动焦焦虑、恐惧和、恐惧和濒死感;收死感;收缩压低于低于70mmHg70mmHg,可出,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐,逐渐发展至意展至意识模糊甚至昏迷。模糊甚至昏迷。(3 3)血流)血流动力学障碍:肺毛力学障碍:肺毛细血管楔血管楔压(PCWPPCWP)18mm18mmHgHg,心,心脏排血指数(排血指数(CICI)36.7mls36.7mls-1-1mm-2-2。(4 4)低氧血症和代)低氧血症和代谢性酸中毒。性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心心电图胸部胸部X
14、 X线检查超声心超声心动图动脉血气分析脉血气分析常常规实验室室检查心肌坏死心肌坏死标志物:志物:心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白T T或或I I(cTnTcTnT或或cTnIcTnI)肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶同工同工酶(CK-MBCK-MB)肌肌红蛋白蛋白 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰心衰标志物:志物:BB型利型利钠肽(BNPBNP)及其)及其N N末端末端B B型利型利钠肽原(原(NT-proBNPNT-proBNP)的)的浓度增高度增高已成已成为公公认诊断心衰的客断心衰的客观指指标,也是心衰,也是心衰临床床诊断上近几年的一个重断上近几年的一个重大大进展。展。其其临床意床意义如下:如下:(1 1
15、)心衰的)心衰的诊断和断和鉴别诊断:如断:如BNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400ng/L400ng/L,心衰可能性很小,其阴性,心衰可能性很小,其阴性预测值为90%90%;如;如BNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500ng/L1500ng/L,心衰可能性很大,其阳性,心衰可能性很大,其阳性预测值为90%90%。急。急诊就医就医的明的明显气急患者,如气急患者,如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可以除外急水平正常或偏低,几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能
16、性。(2 2)心衰的危)心衰的危险分分层:有心衰:有心衰临床表床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又水平又显著增高著增高者属高危人群。者属高危人群。(3 3)评估心衰的估心衰的预后:后:临床床过程中程中这一一标志物持志物持续走高,提示走高,提示预后不良后不良。急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分分级:急性心肌梗死患者,根据:急性心肌梗死患者,根据临床和床和血流血流动力学状力学状态来分来分级。分分级 症状与体征症状与体征级无心衰无心衰级有心衰,两肺中下部有湿有心衰,两肺中下部有湿啰音,占肺野下音,占肺野下1/21/2,可,可闻及奔及奔马律,律,
17、X X线胸片有肺淤血胸片有肺淤血级严重心衰,有肺水重心衰,有肺水肿,细湿湿啰音遍布两肺(超音遍布两肺(超过肺野下肺野下1/21/2)级心原性休克、低血心原性休克、低血压(收(收缩压90 mm Hg90 mm Hg)、紫)、紫绀、出汗、少尿、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester2.Forrester分分级:适用于心:适用于心脏监护室、重症室、重症监护室和有室和有血流血流动力学力学监测条件的病房、手条件的病房、手术室内。室内。分分级PCWPPCWP(mmHgmmHg)CICI(mlmls s-1-1m m-2-2)组织灌注状灌注状态级181836.736.7无肺淤血,无无肺淤
18、血,无组织灌灌注不良注不良级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级181836.736.7无肺淤血,有无肺淤血,有组织灌灌注不良注不良级181836.736.7有肺淤血,有有肺淤血,有组织灌灌注不良注不良急性左心衰竭严重程度分级 3.3.临床程度分床程度分级适用一般的适用一般的门诊和住院患者。和住院患者。分分级皮肤皮肤肺部肺部啰音音级干、暖干、暖无无级湿、暖湿、暖有有级干、冷干、冷无无/有有级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的监测方法(一)无(一)无创性性监测每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心率、呼吸量体温、心率、呼吸频率、率、血血压、心、心电图和血氧
19、和血氧饱和度等。和度等。(推荐(推荐强度度类,证据据强度度B B级)(二)血流(二)血流动力学力学监测(1 1)床)床边漂浮漂浮导管:管:测定主要的血流定主要的血流动力学指力学指标(推荐(推荐强度度类,证据据强度度B B级)(2 2)外周)外周动脉插管:持脉插管:持续监测动脉血脉血压,还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查。(推荐(推荐强度度aa类,证据据强度度B B级)(3 3)肺)肺动脉插管:脉插管:对于病情复于病情复杂、合并心、合并心脏或肺部疾病者、其他或肺部疾病者、其他检查难以确定以确定时,可用来,可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因;心原性或非心原性(例如肺原性)病因;对于病情
20、于病情极其极其严重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流动力学信息。力学信息。(推荐(推荐强度度aa类,证据据强度度B B级)急性左心衰竭的诊断流程 基基础心心脏病史、心衰的病史、心衰的临床表床表现、心、心电图改改变、胸部胸部X线检查改改变、血气分析异常(氧、血气分析异常(氧饱和度和度90%)、超声心)、超声心动图考考虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步初步诊断断(拟诊)BNP/NT-proBNP明明确确诊断断,并并作作出出心心衰衰分分级、评估估严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治一步治疗急性右心衰竭
21、临床表现、诊断和鉴别诊断(一)右室梗死伴急性右心衰竭(一)右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血低血压、颈静脉静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。症。(二)急性大(二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭肺栓塞伴急性右心衰竭典型表典型表现为突突发呼吸困呼吸困难,剧烈胸痛,有烈胸痛,有濒死感,死感,还有咳嗽、咯血痰、明有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和、皮肤湿冷、休克和晕厥,伴厥,伴颈静脉怒静脉怒张、肝、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、大、肺梗死区呼吸音减低、肺肺动脉瓣脉瓣区区杂音。音。(三)右(三)右侧心瓣膜病伴
22、急性右心衰竭:心瓣膜病伴急性右心衰竭:主要主要为右心衰竭的右心衰竭的临床表床表现,有,有颈静脉充盈、下肢水静脉充盈、下肢水肿、肝、肝脏淤血等。淤血等。急性心衰诊断和评估要点应根据基根据基础心血管疾病、心血管疾病、诱因、因、临床表床表现(病史、症状和体征)以及各种(病史、症状和体征)以及各种检查(心(心电图、胸部、胸部X X线检查、超声心、超声心动图和和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP)作出急性心)作出急性心衰的衰的诊断,并做断,并做临床床评估包括病情的分估包括病情的分级、严重程度和重程度和预后。后。常常见的的临床表床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困是急性左心衰竭所致的呼吸困难
23、,系由肺淤血所致,系由肺淤血所致,严重重患者可出患者可出现急性肺水急性肺水肿和心原性休克。和心原性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作作为心衰的生物学心衰的生物学标志物,志物,对急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断和断和鉴别诊断有肯定的价断有肯定的价值,对患者的危患者的危险分分层和和预后后评估有一定的估有一定的临床价床价值。急性左心衰竭病情急性左心衰竭病情严重程度分重程度分级有不同的方法。有不同的方法。KillipKillip法适用于基法适用于基础病因病因为急性心肌梗死的患者;急性心肌梗死的患者;ForresterForrester法多用于心法多用于心脏监护室、重症室、重症
24、监护室及室及有血流有血流动力学力学监测条件的条件的场合;合;临床程度分床程度分级则可用于一般的可用于一般的门诊和住院和住院患者。患者。急性右心衰竭主要常急性右心衰竭主要常见病因病因为右心室梗死和急性大右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、肺栓塞。根据病史、临床表床表现如突如突发的呼吸困的呼吸困难、低血、低血压、颈静脉怒静脉怒张等,等,结合心合心电图和超声和超声心心动图检查,可以作出,可以作出诊断。断。急性心衰的治疗治治疗目目标11控制基控制基础病因和病因和矫治引起心衰的治引起心衰的诱因因 22缓解各种解各种严重症状重症状 33稳定血流定血流动力学状力学状态,维持收持收缩压 90mmHg90mm
25、Hg44纠正水、正水、电解解质紊乱和紊乱和维持酸碱平衡持酸碱平衡 55保保护重要重要脏器如肺、器如肺、肾、肝和大、肝和大脑,防止功,防止功能能损害。害。66降低死亡危降低死亡危险,改善近期和,改善近期和远期期预后。后。急性左心衰竭的处理流程一般一般处理:体位、四肢理:体位、四肢轮流流绑扎等扎等吸氧(鼻吸氧(鼻导管或面罩)管或面罩)药物物:呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂、吗啡啡、毛花毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩压、肺肺淤淤血血状状态和和血血流流动力力学学监测,选择血血管管活活性性药物物包包括括血血管管扩张剂、正性肌力正性肌力药物、物、缩血管血管
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