慢性心衰运动康复.ppt
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1、慢性心衰的运动康复4/20/20244/20/2024一、概述二、慢性心衰的运动康复目录:一、概述一、概述4/20/2024定义定义慢性心力衰竭(chronic heart failure):是由于慢性原发性心脏病变和长期心室负荷过重,以致心肌收缩力减弱,因心脏血液排出困难,静脉系统淤血,而动脉系统搏出量减少,不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。临床分为左心衰、右心衰和全心衰三种。慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection frac
2、tion,HFPEF),大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭。4/20/2024国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末。一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性,运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率,减少住院次数,改善患者运动耐力及生活质量,合理控制医疗成本。我国一项对3574岁城乡居民15518人的随机抽样调查显示:心力衰竭患病率为0.9,患者约400万,且随着年龄增高呈增加态势,有临床症状的慢性心力衰竭患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段,仅在少数地区开展,未得到大多数地区及医院的
3、重视,慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导,因而反复发病、住院,增加了医疗负担,甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。4/20/2024慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状进行运动康复,首先应关注安全性问题。l运动分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量(VO2max),有氧运动为其中一种运动方式,建议慢性心衰患者选择可以改善心肺功能的有氧运动、辅助抗阻运动和弹性运动。慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐,2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议,运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施,
4、运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会(ACCF)AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者I A类推荐。4/20/2024其次,为运动康复治疗的有效性。确定的效果包括:提高运动耐力,改善内皮功能,降低交感神经张力,提高骨骼肌肌力和耐力,以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能的效果包括:提高心排出量,改 善左心室重构,改善左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)及左心室舒张末容量,降低血浆神经激素水平,改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。改善生活质量,降低慢性心衰患者死
5、亡率达39。4/20/2024 运动康复对慢性心力衰竭患者是运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的。为了顺利执行运动方安全、有效的。为了顺利执行运动方案,必须在运动处方制定前对慢性心案,必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行评估。力衰竭患者进行评估。4/20/2024二、二、慢性心衰的运动康复4/20/20244/20/2024在药物治疗的基础上应用运动疗法,尽可能减轻呼吸困难症状、延长寿命、提高生活质量,保持一定的社会交往和工作能力,康复治疗可以降低安静心率和亚极量运动时的心率,相对降低定量运动时的通气量,改善通气量功能,改善运动肌肉的血流量,提高最大摄氧量(提高18%-25%)、运动
6、耐力提高18%-34%)和无氧阈,改善与运动有关的症状、体力活动能力及生活质量,延长生存期。康复目的:康复目的:大肌群的动力性运动使运动肌的代谢改善,毛细血管的数量(密度)增加,肌氧化酶活性提高,肌收缩的机械效率提高,从而使运动时的血液循环效率提高,相对减少对心脏射血的要求。改善骨骼肌失健改善骨骼肌失健长期训练使血液儿茶酚胺的浓度下降,交感神经兴奋性下降,心率减慢,心肌耗氧下降,从而有利于心功能的改善。改善自主神经功能腹式呼吸训练有利于对肝脾的按摩,减少内脏的淤血。改善内脏功能减少静脉血栓的形成和预防肺炎。改善血液流变学最大摄氧量明显提高,安静时和亚极量运动时心率降低,下肢最大血流量和动静脉氧
7、差增大,血管阻力下降,亚极量运动时骨骼肌乳酸生成明显降低,运动耐力提高达38。改善运动能力123452024/4/20 周六治疗原理:治疗原理:(1)人员:临床医师、护士、心理治疗师、运动 康复师、营养咨询师。(2)场地:可因地制宜,但必须具备运 动试验测试区、运动训练区、抢救区、休息区、6MWT区、综合区(用于解释运动处方、患者教育和宣传)。(3)设施:评估设备、运动监护设备、运动训练设备、急救设备。评估设备包 括心肺运动仪、运动平板、计算机。运动监护设备包括遥测 12导联心电图监护仪、血压计、指末氧监护仪。运动训练设 备包括跑步机、踏车、上肢肌群力量训练器、下肢肌群力量训练器、多功能力量训
8、练器、测力计、弹力带、哑铃等。急救设 备包括抢救设备与药品。抢救设备有除颤器、心电血压监护 仪、气管插管导管、喉镜、导引钢丝、5 ml注射器、开口器及牙 垫、电极若干、气囊、管道氧气。抢救药品有肾上腺素、异丙 肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙(西地 兰)、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛贝林、5碳酸氢钠、甘 露醇、呋噻米、硝酸甘油等。4/20/2024科室和医院条件要求:心衰运动康复医师要求(1)具有执业医师资格,有较高的疾病综合管理能力。(2)熟练掌握慢 性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证和禁忌证,能恰当地进行危险分层。(3)熟练掌握运动试验(包括CPET)的操作流程及方法,熟
9、练掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征,对运动试验中出现的异常情况能正确处理。(4)能正确解读运动试验的相关数据,并可根据运动试验结果开具合适的、个体化运动处方,并能顺利实施运动方案,同时具备对不良事件快速反应及处理能力。(5)正确理解Borg自感劳累分级评分表。掌握6MWT的正确方法。(6)应具备总结与科研能力,可积累数据,促进慢性心力衰竭运动康复发展。4/20/20244/20/2024详细询问患者的症状学特征及病史康复环节02030405060708091001关注慢性心衰的体征,进行心衰的分期、分级及运动耐量评定查阅及完善相关辅助检查结果,以助于全面判断病情做出诊断,明确康复问题,
10、判断预后与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标,制定康复计划向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教开出康复处方,告知相应康复治疗师执行康复治疗,全程监测病情(BP、P、R)出院前一天及出院当天:第二次康复评定(慢性心衰的分期、分级及运动耐量评定)向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间,必要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复01详细询问患者的症状学特征及病史详细询问患者的症状学特征及病史4/20/2024据统计,运动相关的死亡风险约为160 000 h,运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此,必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心
11、脏病协会(NYHA)心功能分级I级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。参照2011 年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证。对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层,以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数,争取最小风险最大获益。4/20/20241、运动试验与训练禁忌证急性冠状动脉综合征早期(2 d内);致命性心律失常;急性心力衰竭(血液动力学不稳 定);未控制的高血压;高度房室传导阻滞;急性心肌炎和心包炎;有症状的主动脉狭窄;严重梗阻性肥厚型心肌病;急性全身性疾病;心内血栓。4/20/20242、运动训练禁忌证近
12、35 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退;低功率运动负荷出现严重的心肌缺血2代谢当量(MET),或18 kg;正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗;运动时收缩压降低;NYHA心功能分级级;休息或劳力时出现 复杂性室性心律失常;仰卧位时静息心率100次min;先前存在合并症而限制运动耐力。4/20/20244.医师评估与指导 运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查,尤其是服用药物(特别是受体阻滞剂)、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。医师须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法,因为患者对其过程和运动用力程度的理解,对完成质量很有帮助。测量患者血压及净身高和体
13、质量。签知情同意书。4/20/202402关注慢性心衰的体征,进行心衰的关注慢性心衰的体征,进行心衰的分期、分级及运动耐量评定分期、分级及运动耐量评定4/20/2024慢性心衰临床体征1.左心衰竭(1)心脏体征:患者有原发性心脏病的体征,特别是左心扩大或肥大,舒张期奔马律亦常见。(2)肺部湿啰音:病轻患者,湿啰音可局限于双肺底部;病重者全肺可闻及,患者取侧卧位时则下垂的一侧啰音较多。2.右心衰竭(1)心脏体征:有原发心脏病的体征,常出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。(2)颈静脉征:右心衰竭时由于上腔静脉回流障碍,可表现颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性,后者是右心衰的特征性表现。(3)肝脏肿大
14、:因下腔静脉回流障碍,肝脏淤血肿大,肝脏表面光滑,边缘钝圆,常伴有轻度压痛,慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸和大量腹水。(4)水肿:首先出现于低垂的部位,常为双下肢压陷性水肿,可有胸腹腔积液,为右心衰、体循环淤血所致。2024/4/20 周六ACC/AHA慢性心衰分期1.患者存在与心衰密切相关的高危状况,但其心包、心肌或心瓣膜没有明显的结构性或功能性异常,且从或出现过心衰症状和体征。如高血压、冠心病、糖尿病、使用过具有心脏毒性的药物、酗酒史、风湿热病史、心肌病家族史。2.患者存在与心衰密切相关的结构性心脏病。如左室肥厚或纤维病变、左室扩张或收缩力降低、无症状性瓣膜性心脏病、既往发
15、生过心肌梗死。3.患者现在或既往有所心衰症状,并且存在潜在性结构性心脏病。如因左室收缩功能下降导致的呼吸困难或乏力,既往因出现心衰症状而治疗过,但现在已无症状。4.患者处于结构性心脏病晚期,即使最大努力治疗,静息状态下仍存在明显的心衰症状,或需要特殊治疗。如:因心衰经常住院或不能安全出院的患者;准备接受心脏移植的患者;使用机械系循环辅助装置的患者等。2024/4/20 周六NYHA心功能分级级:患者有心脏病,但日常活动量不受限制,一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级:心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状,一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级:患者有心脏病,
16、以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级:心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。2024/4/20 周六台阶试验16分钟步行试验(the 6-minute walk test,6MWT)2心肺运动试验(CPET)32024/4/20 周六慢性心衰的运动耐量评定台阶试验反应人体心血管系统功能状况的重要指数。指数越大,心血管系统功能水平越高。台阶高度男性为30cm女性为25cm(可适当调整)。左右轮换上下台阶的频率是30次/分,连续做3分钟。做完后,立刻坐在椅子上测量运动结束后的1分钟至1分半钟、2分钟至2
17、分半钟、3分至3分半钟的3个恢复期的心率。评定指数=踏台上下运动的持续时间(秒)*100/2*(3个恢复心率之和)。2024/4/20 周六适应能力等级适应能力等级男男女女1分(差)45.048.544.648.52分(较差)48.653.548.653.23分(一般)53.662.453.362.44分(较强)62.570.862.570.25分(强)70.970.31 6分钟步行试验(the 6-minute walk test,6MWT)主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应,也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率。它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应,包括肺
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